Artigo New England - 23/05/2013

Segue o artigo discutido no New England de hoje sobre alterações crônica da consciência.

• Chronic disorders of consciousness. Lancet 2006; 367: 1181–92

Abraços,

Reunião científica mensal da SOCETI - 27/05/2013

Caros residentes e internos,

Encaminho programação para reunião científica mensal da SOCETI com participação dos intensivistas Dr. Alberto Hil e Dr. Mozart Ney.

Local: salão Viscaya Torre Del Paseo - Pavimento E

Hora: 19h30min

Assuntos:

• Dr. Mozart Ney - Surviving Sepsis Campaign (atualização)

• Dr. Alberto Hil - UTI do futuro e o futuro da UTI

Médicos cubanos: Qual o problema?

Caros,

A iminência de um decreto para que 6 mil médicos cubanos exerçam a medicina em território brasileiro com revalidação automática dos seus diplomas, sem o controle de suas qualificações, me traz preocupação. Me parece um momento político conturbado para a saúde e temo os efeitos dessa prática.

Publico minha opinião relativa à proposta em si e alguns fatos:

# QUAL O PROBLEMA DE SE TRAZER MÉDICOS CUBANOS PARA O BRASIL?

Não vejo problema de médicos cubanos trabalharem no Brasil. Ou médicos de Portugal, ou Espanha, ou Índia, ou Japão, ou ou ou. O problema está na REVALIDAÇÃO AUTOMÁTICA de diplomas, ou seja, em não se utilizar um instrumento validado para comprovar a aptidão a essa tarefa. Pessoalmente, não sou contra pessoas de qualquer local do mundo, qualificadas, compartilharem comigo e outros colegas a prestação do cuidado à saúde que a população merece e tem direito.

# COMO SE AVALIA ATUALMENTE OS MÉDICOS FORMADOS NO EXTERIOR QUE DESEJAM TRABALHAR NO BRASIL?

O REVALIDA existe como processo de caráter unificado e nacional de revalidação de diplomas promovido pelo MEC e endossado pelo Ministério da Saúde. É  uma  avaliação teórica composta por fases de prova múltipla escolha e prova discursiva. Apesar de prova teórica não ser a forma ideal de se avaliar a capacidade de exercer a medicina com qualidade (o ideal é avaliar conhecimentos, habilidades e atitudes - o saber, saber fazer e fazer), o REVALIDA é aprovado pelo CFM, FENAM e AMB como balizador mínimo para o exercício da profissão. É considerado apto quem consegue aproveitamento de 57,5% (cinquenta e sete vírgula cinco por cento) na prova e proficiência na língua. Após a certificação, o médico fica regido por todas as regras do CRM/CFM. Sim, infelizmente a fiscalização não é eficaz, nem mesmo para os médicos formados no Brasil. Nesse caso, voltemos o foco para corrigir essa situação, não perpetuá-la.

# A PROVA DO REVALIDA É DESPROPORCIONALMENTE DIFÍCIL?

NÃO. Clique no link para ver as provas discursivas: PROVA REVALIDA de 2011 e  PROVA REVALIDA de 2012.

Os temas foram diagnóstico e tratamento de: tuberculose, pré-eclâmpsia, apendicite aguda, hipotiroidismo congênito, pneumonia comunitária, faringite estreptocócica, gravidez ectópica, obesidade infantil (plotar nos graficos de peso e crescimento) e lombalgia. Justamente assuntos da atenção básica e atendimento primário. Nada de rodapé de livro. Aproveitamento de mais de 57,5% resultaram em aprovação.

# COMO FOI O RESULTADO DO REVALIDA EM 2011 E 2012?

Dentre os 677 candidatos inscritos no Revalida 2011, 536 participaram efetivamente das provas escritas. Passaram para a segunda fase: 96. Aprovados no final das provas e aptos a revalidar o seu diploma no Brasil, 65 médicos, 12,12%, do total inicial. Estes 65 profissionais da Medicina, de diversas nacionalidades, obtiveram seus diplomas em 11 países: 15 em Cuba, 14 na Bolívia, 13 na Argentina, 6 na Colômbia, 5 no Peru, 4 na Venezuela, 3 no Equador, 2 na Nicarágua, 1 no Paraguai, 1 na Alemanha e 1 na França. Íntegra da notícia em:
http://www.portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=22536:revalida-2011-resultado-final&catid=46

Dos 884 candidatos inscritos para a edição de 2012 do Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos Expedidos por Instituições Estrangeiras (Revalida), apenas 77 terão o direito de exercer a medicina no Brasil. Segundo dados do Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais (Inep), o percentual de aprovação - de 8,71% - é inferior ao verificado na primeira edição do exame, em 2011, quando 9,60% dos candidatos conseguiram a revalidação. Íntegra da notícia em:
http://noticias.terra.com.br/educacao/revalida-com-92-reprovados-cfm-cobra-rigor-com-medicos-de-fora,d34d67560b19c310VgnVCM4000009bcceb0aRCRD.html

# ATUALIZAÇÃO!!! COMO SE SAIRIAM OS BRASILEIROS NO REVALIDA?

A prova do REVALIDA foi aplicada de forma experimental para os internos do sexto ano de medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (que não estavam se preparando para esta prova). Obtiveram mais de 70% de aprovação. Vejam o jornal completo em http://portal.cfm.org.br/images/stories/JornalMedicina/2013/jornal%20221.pdf . Abaixo segue uma matéria também.

# MAS PARA TRATAR “SÓ” AS COISAS SIMPLES NÃO É MAIS “TRANQUILO”?

Não existe meio médico no Brasil (como existiam na China os barefoot doctors). É médico. Patologia não lê livro para vir sempre igual. Não existe uma regra SIMPLES para saber quem vai ter uma doença mais complicada que outro, mesmo com os mesmos sintomas. Distinguir se um sintoma será simples e auto-limitado ou se esse sintoma vai ser conjunto de uma doença mais grave muitas vezes não é fácil. Por isso não se pode abrir mão de qualidade mínima. Erros médicos existem e sempre existirão (outro tema tabu), mas a sua existência não pode ser desculpa para criar um contexto em que se pode amplificá-los.

# MÉDICOS BRASILEIROS SÓ SABEM TRABALHAR COM EXAMES E TECNOLOGIA?

A tendência nacional no ensino médico é seguir a Medicina Baseada em Evidências e fortalecê-la. Sabemos que até 80% do diagnóstico dos pacientes ambulatoriais podem ser dados com anamnese + exame físico (British Medical Journal,1975,2,486-489). Tal perfil também foi comprovado recentemente em pacientes de emergência (Arch Intern Med 2011 Aug 171(15) 1934-1936), valendo ler o interessante editorial anexado.

Os exames complementares tem papel adjunto em aumentar o rendimento diagnóstico quando solicitados com base na anamnese e exame físico. Nosso Código de Ética Médica nos orienta que é vedado ao médico:

Art. 32. Deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente.

Mas isso não implica que saúde de qualidade seja pedir uma ressonância para toda dor de cabeça ou uma cintilografia miocárdica para toda dor torácica. Devemos basear nossa conduta em evidências, pois esse equilíbrio é necessário em qualquer sistema de saúde, quer público ou privado, para se manter viável. Além disso, exames isolados raramente ajudam, e inclusive, quando impróprios, podem ter achados sem valor que levam a uma cascata de investigação que aumenta morbidade e mortalidade ao chegarem a ser mais invasivos.

Os exames complementares também aumentam a sensação de segurança no diagnóstico. Em média, a confiança no diagnóstico médico passa de 7.1 (anamnese), para 8.2 (anamnese + exame físico), para 9.3 (anamnese + exame físico + exame complementar) em uma escala de 0 a 10 (West J Med 1992 Feb; 156:163-165). Tanto para o médico, quanto para o paciente é importante não buscar a falsa sensação de saúde em números ou imagens.

Esse exercício e reflexão na avaliação clínica devem ser sempre reforçados para garantir o equilíbrio entre o pedir demais e o pedir de menos.

# E A PROMOÇÃO DE SAÚDE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS?

Todos profissionais de saúde tem um papel na promoção da saúde e prevenção de doenças. Mas como falar de prevenção e promoção efetiva onde não há educação (se dizer alfabetizado quem sabe desenhar o nome), falta saneamento básico, não se tem água potável, há insegurança alimentar, insegurança física, as moradias são indignas, não há estrutura para a prática de esportes, atividade física ou exposição à cultura? Isso o médico não vai resolver.

# POR QUE O MÉDICO NÃO VAI PRO INTERIOR?

Como esperar que um médico se fixe a um lugar sem concurso ou direitos trabalhistas, onde ele não tem um plano de cargos, carreiras e salários, o vínculo é precário, dão calote, que sua segurança no trabalho está atrelada ao humor / mandatos dos prefeitos, que vereadores querem definir sua agenda,  ele não tem voz para definir estratégias, que não há apoio estrutural mínimo e, nem de longe, há estímulo e incentivo à educação continuada?

Espanta localidades que oferecem 35 mil reais e estão sem médicos? Não há possibilidade de se traçar um projeto de vida para médio ou longo prazo nessas circunstâncias. Então, trabalho no interior, com algumas exceções, é visto como algo temporário, uma ponte para o recém-formado ou um porto para o recém-aposentado. Os que se aventuram, quando saem, por vezes ainda são tratados como se cometessem um pecado capital e fossem mercenários indignos por não atuar com uma vocação missionária do sacerdócio médico...

Isso só pra falar alguns dos temas relacionados à carreira, pois se pensar em família, como se fixar num local em que, em conjunto com a falta de saúde, não há educação de qualidade para os filhos, possibilidades de lazer e esportes são pífios, a segurança física é ameaçada tanto nas cidades como nas estradas?

# FIXAR A PESSOA OU O CARGO?

Se não se consegue fixar uma pessoa, é possível fixar um médico? Uma solução que vejo para isso e defendo muito é a possibilidade da carreira de estado para médico. Quando um juiz ou oficial de justiça assume um concurso com um bom salário em uma localidade distante, creio eu, que ele não esteja com o intuito imediato se fixar a esse local. Mas fica 2, 3, 5 anos ou mais porque sabe que há perspectivas de ascensão na carreira e vai subindo de entrâncias passando por cidades maiores. Chegar em Fortaleza, por exemplo, pode demorar 10, 15, 20 anos ou mais. Mas se quiser se fixar, ele fica na localidade, ponto. Por que algo do gênero não pode acontecer com médicos?

PS: Isso em muito difere do PROVAB, que sou contra…

# MÉDICO É A SOLUÇÃO PARA A SAÚDE?

O sistema de saúde não é composto apenas por médicos. Necessita também de enfermeiros, técnicos, farmacêuticos, fisioterapeutas, psicólogos, fonoaudiólogos, nutricionistas, educador físico e mais tantos profissionais da saúde, cada qual com sua demanda para promoção, prevenção e terapêutica. Não se engrena bem a saúde sem a articulação dessas peças em conjunto.

Os médicos não tem como desempenhar o papel de múltiplos profissionais de saúde, nem são alternativa para saneamento básico, educação, alimentação, moradia etc.

Querer responsabilizar o médico e a falta dele em locais em que não há condições dignas de trabalho pelo estado caótico em que se encontra a saúde é uma covardia dupla. Primeiramente por ser uma expectativa injusta da classe médica, segundo, porque exime da responsabilidade os verdadeiros culpados que não priorizam com investimentos e atitudes a saúde.

# DECISÃO TÉCNICA OU POLÍTICA?

Outra coisa incongruente, mas particularmente recorrente na máquina do nosso governo: Querer resolver problemas técnicos (saúde) com canetadas eminentemente políticas. Ao se pensar em importar 6 mil médicos, como é que não se sentou antes com o CFM, FENAM e AMB para discutir essas ideias? Será que não se teria produzido uma alternativa mais adequada e se evitado um desgaste desnecessário?

# QUAL SERIA O VÍNCULO DESSES TRABALHADORES?

Temo ainda como seria pactuado o trabalho desses médicos. Quais os termos do acordo? Os médicos teriam direito a voz, a reclamar, a fazer greve, a reivindicar por melhores condições de trabalhos? Ou existiria um sistema de encoleiramento, um tapa-boca no sentido de “veio pra cá, sabia como era… Se não quiser, tem quem queira…”. Seriam representados pelos conselhos e entidades médicas?

# TERMINANDO...

Essa proposta me parece mais um patch, um remendo, um curativo temporário, uma operação tapa-buraco num momento político, pelo menos suspeito. Simplesmente empurrar seis mil médicos, sem garantia mínima de qualidade, no interior, sem aumento proporcional de infraestrutura, insumos e apoio é vender saúde por lebre e querer instituir a responsabilidade total da saúde nas costas dos médicos.

Acho que precisamos refletir bem… Comentários?

Artigo de Quinta (23/05) de manhã

Caros,

Segue o texto a ser discutido e  apresentado na quinta-feira, 23/05, pela manhã com a Dra. Kamila.
Discutiremos alguns temas relacionados ao manejo clínico de pacientes no pré-operatório.

Focar a apresentação nos seguintes tópicos (mas sugiro a leitura completa do capítulo):

• EVALUATION OF THE ASYMPTOMATIC PATIENT
• CARDIAC RISK ASSESSMENT & REDUCTION
• PREOPERATIVE HEMATOLOGIC EVALUATION

Chapter 3: Preoperative Evaluation & Perioperative Management - CMDT2013

Abraços,

Dica de App #8: HeadacheDDx

Classificar dor de cabeça pode ser uma dor de cabeça :)

Mas para facilitar essa classificação o App acima traz os critérios da International Headache Society (IHS) em sua segunda classificação.
Quem quiser pode baixar também o PDF da classificação completa ou classificação sumária da IHS.
O App ainda ajuda com sinais de alerta, recomendações para previnir crises etc.

HeadacheDDx

Segue o link da Appstore

https://itunes.apple.com/br/app/headacheddx/id496799600?mt=8

Abraços,

Efeito da redução da jornada de trabalho de residentes em 2003 e 2011 nos EEUU. Só benefícios ou novas preocupações?

A redução da jornada de trabalho não trouxe só benefícios… Vale a pena ler!

RESIDENT WORK-HOUR LIMIT INTRODUCE NEW CONCERNS

Tue, Mar 26 01:58 AM IST

By Genevra Pittman

NEW YORK (Reuters Health) - Restrictions on work hours for doctors-in-training may end up inadvertently limiting their educational opportunities and increasing errors, new research suggests.

Long shifts and lack of sleep among medical residents have long been a concern, leading the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) to introduce restrictions on work hours in 2003 and again in 2011.

The most recent regulations limit work shift lengths for first-year residents, called interns, to 16 hours.

But those rules may mean trainees spend less time in the hospital during the day, when they have the most opportunity to learn from attending doctors, and could increase the number of times a patient's care is passed between residents, researchers said.

"There was a lot of worry about increasing the number of hand-offs from physician to physician, but on the other side was the growing evidence that we just don't function very well after being up for 20 hours straight and this could be related to the high number of errors we've seen in hospitals," said Dr. Srijan Sen, from the University of Michigan in Ann Arbor.

For their study, Sen and his colleagues analyzed surveys of 2,300 first-year residents in 51 programs before the newest regulations went into place in 2009 and 2010 and after the rule change in 2011.

Residents' weekly on-duty hours dropped slightly, from 67 before the 2011 regulations to 64 after, the study team found.

There was no improvement in residents' reported sleep and general well-being in 2011, however, and the proportion of medical trainees who said they'd made a serious error in the past few months rose from 20 to 23 percent.

In addition to a larger number of hand-offs with shorter shifts, one concern is that hospitals didn't bring on more staff after the rule change - so residents may have been expected to do a similar amount of work in less time, the researchers wrote Monday in JAMA Internal Medicine.

"At a lot of these hospitals, there weren't funds available to really hire new staff or find a way to alleviate the extra work caused by limiting shift length," Sen told Reuters Health. "A lot of the interns, it seems, were asked to do 24 hours' worth of work in 16 hours."

MAXIMIZING SAFETY

Other reports released in the same journal also suggest unintended consequences stemming from the regulations.

Dr. Sanjay Desai and colleagues from Johns Hopkins University in Baltimore randomly assigned their own residents to work shifts that followed the 2003 or 2011 ACGME rules.

They found the 2011 schedule led to a more consistent sleep pattern among doctors-in-training but also to more hand-offs between residents and a reduced quality of patient care, in the eyes of both nurses and the residents themselves.

Trainees following the new regulations spent less time at the hospital during daytime hours and admitted fewer patients than those operating under the 2003 guidelines, which allowed for work shifts of up to 30 hours.

Desai said the most concerning work model was the one most hospitals have turned to under the new restrictions - when residents work the night shift for five or six days straight, known as a "night float."

"With the night float model, there were such frequent hand-offs of care... that the patients, and the physicians, felt as if nobody owned the care of this patient," Desai told Reuters Health.

"The idea that we turned over care so often introduces inherently a concern for safety that hasn't been tested."

Researchers didn't have direct data on patient errors and other outcomes under the different resident schedules.

ACGME Chief Executive Officer Dr. Thomas Nasca told Reuters Health via email that the new studies "provide valuable insight into certain dimensions of the ongoing discussion within and outside the profession related to resident education, sleep, well-being, and patient care delivery.

"They do not, however, address other relevant questions, such as supervision by faculty and senior residents, actual clinical outcomes, preparedness of entering Interns for the duties assigned, and other dimensions of the learning environment that are relevant to the complex interactions inherent in the teaching and learning environment."

A research letter from Dr. Brad Spellberg of the Los Angeles Biomedical Research Institute at Harbor-UCLA Medical School in Torrance and his team points out that reducing the workload of first-year residents may mean second-years have to fill in and work more hours. And having fatigued second-years may be a bigger problem, they noted, because the more advanced residents are often the ones making important patient decisions.

In a commentary published along with the three studies, Dr. Lara Goitein from Christus St. Vincent Regional Medical Center in Santa Fe, New Mexico, and Dr. Kenneth Ludmerer of the Washington University School of Medicine in St. Louis called the 2011 limitations "too inflexible."

Sen and Desai agreed that allowing residents to work an unlimited number of hours isn't very safe. But Desai said he hoped ACGME would allow more residency programs to do studies like his to determine what type of work schedule is safest and most conducive to learning.

"I think it's pretty clear that there are problems with this new system, and we have to find a way to tweak it or change it to really improve the outcomes for both the residents and the patients," Sen said.

SOURCE: http://bit.ly/MbBLbb JAMA Internal Medicine, online March 25, 2013.

ABSTRACT

Importance  On July 1, 2011, the Accreditation Council for Graduate Medical Education implemented further restrictions of its 2003 regulations on duty hours and supervision. It remains unclear if the 2003 regulations improved trainee well-being or patient safety.

Objective  To determine the effects of the 2011 Accreditation Council for Graduate Medical Education duty hour regulations compared with the 2003 regulations concerning sleep duration, trainee education, continuity of patient care, and perceived quality of care among internal medicine trainees.

Design and Setting  Crossover study design in an academic research setting.

Participants  Medical house staff.

Intervention  General medical teams were randomly assigned using a sealed-envelope draw to an experimental model or a control model.

Main Outcome Measures  We randomly assigned 4 medical house staff teams (43 interns) using a 3-month crossover design to a 2003-compliant model of every fourth night overnight call (control) with 30-hour duty limits or to one of two 2011-compliant models of every fifth night overnight call (Q5) or a night float schedule (NF), both with 16-hour duty limits. We measured sleep duration using actigraphy and used admission volumes, educational opportunities, the number of handoffs, and satisfaction surveys to assess trainee education, continuity of patient care, and perceived quality of care.

Results  The study included 560 control, 420 Q5, and 140 NF days that interns worked and 834 hospital admissions. Compared with controls, interns on NF slept longer during the on call period (mean, 5.1 vs 8.3 hours; P = .003), and interns on Q5 slept longer during the postcall period (mean, 7.5 vs 10.2 hours;P = .05). However, both the Q5 and NF models increased handoffs, decreased availability for teaching conferences, and reduced intern presence during daytime work hours. Residents and nurses in both experimental models perceived reduced quality of care, so much so with NF that it was terminated early.

Conclusions and Relevance  Compared with a 2003-compliant model, two 2011 duty hour regulation–compliant models were associated with increased sleep duration during the on-call period and with deteriorations in educational opportunities, continuity of patient care, and perceived quality of care.

Artigos discutidos

Caros,

Seguem os artigos recentemente discutidos na quinta-feira.

• 16/05: New England: Case 6-2013 - A 54-Year-Old Man with Recurrent Diarrhea
• 16/05: BMJ Review: Pulmonary Hypertension - Diagnosis and Treatment
• 09/05: New England: Case 12-2013 - An 18-Year-Old Woman with pulmonary infiltrates and Respiratory Failure

Abraços,

Profissionalismo Online: Guidelines / Position Papper American College of Physicians

Caros,

Recentemente abordamos o tema de mídias sociais e profissionalismo online no treinamento introdutório da ResMed e no New England. 

Coincidentemente, nesse contexto, uma nova publicação, um Position Papper, saiu em 16 de abril no Annals of Internal Medicine. (Ann Intern Med. 2013;158(8):620-627).

Esse Position Papper foi publicado pela ACP (American College of Physicians) e a Federation of State Medical Boards para trazer recomendações sobre:

• A Influência de mídias sociais na relação médico-paciente
• O Papel dessas mídias na percepção pública do comportamentos dos médicos
• Estratégias para comunicação médico-a-médico que preserve ao máximo a confidencialidade do paciente enquanto se potencializa o uso dessas tecnologias.

Seguem os cinco Statements e uma tabela com algumas orientações e pitfalls

STATEMENTS

1. “Use of online media can bring significant educational benefits to patients and physicians, but may also pose ethical challenges. Maintaining trust in the profession and in patient–physician relationships requires that physicians consistently apply ethical principles for preserving the relationship, confidentiality, privacy, and respect for persons to online settings and communications.”
2. “The boundaries between professional and social spheres can blur online. Physicians should keep the 2 spheres separate and comport themselves professionally in both.”
3. “E-mail or other electronic communications should only be used by physicians in an established patient–physician relationship and with patient consent. Documentation about patient care communications should be included in the patient’s medical record.”
4. “Physicians should consider periodically “self-auditing” to assess the accuracy of information available about them on physician-ranking Web sites and other sources online.”
5. “The reach of the Internet and online communications is far and often permanent. Physicians, trainees, and medical students should be aware that online postings may have future implications for their professional lives.”

Tabela

Pra quem tiver mais interesse, o link é free e basta clicar na imagem abaixo. Quem quiser baixar o PDF, clique aqui.

Abraços,

New England de 02/05/2013

Caros,

Segue o artigo discutido no New England de 02/05/2013

• Clinical Problem Solving: In the thick of it - NEJM 2013