Obesidade: Podemos estar contribuindo para aumentar a epidemia de obesidade? Primum non nocere

Podemos estar contribuindo para aumentar a epidemia de obesidade?

Muitas medicações tem sido implicadas em ganho de peso. Algumas são de uso comum na prática clínica como:

• Antidepressivos
• Anti-epiléticos
• Antipsicóticos
• Betabloqueadores
• Corticóides
• Antihistamínicos
• Hipoglicemiantes
• Contraceptivos injetáveis
• Antiretrovirais

Possuem a saúde particularmente vulnerável a esse efeito pacientes com sobrepeso e obesos (IMC ≥ 25 e especialmente IMC ≥ 30 ou IMC ≥ 27 com comorbidades).

Os novos guidelines para tratamento farmacológico da obesidade (Pharmacological Management of Obesity: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. doi: 10.1210/jc.2014-3415) trazem recomendações para indicar fármacos que induzam perda de peso, mas também focam especificamente em alternativas às medicações associadas com ganho de peso e, quando não possível, na discussão e esclarecimento dos seus efeitos colaterais e de como monitorá-los, especificamente nesses pacientes mais vulneráveis.

Lembrando que os fármacos são somente adjuntos para auxiliar na mudança de estilo de vida, nunca será demais enfatizar que a reeducação alimentar e atividade física continuam detento papel fundamental nesse processo.

Entretanto, costumamos esquecer que muitas vezes podemos "co-participar" da obesidade dos nossos pacientes ao prescrever medicações que promovam ganho de peso, especialmente se não tiverem uma indicação precisa.

A prescrição de antidepressivos, como a amitriptilina, frequentemente é banalizada para qualquer síndrome dolorosa ou distúrbio leve do humor, ajuste ou luto. Este tratamento pode agravar a obesidade e piorar condições decorrentes e/ou associadas a ela, como diabetes, osteoartrose de joelho, apneia do sono,  baixa auto-estima etc. num ciclo vicioso.

Isso não é só prerrogativa de alguns antidepressivos, como vimos. Seguem alguns exemplos de medicações associadas com ganho ponderal e alternativas (ver o restante na publicação):

# Antidepressivos
Ganho de peso: Paroxetina, Amitriptilina, Mitarzapina, Nortriptilina
Ganho leve a longo prazo: Duloxetina, Venlafaxina
Neutro: Citalopram, Escitalopram
Perda inicial / neutro: Fluoxetina, Sertralina
Perda de peso: Bupropiona

#Antipsicóticos
Ganho de peso: Olanzapina > Clozapina > Quetiapina > Risperidona > Ziprasidona

# Antiepiléticos
Ganho de peso: Ácido Valpróico > Gabapentina > Pregabalina / Carbamazepina
Neutro: Lamotrigina, Levecetirezam, Fenitoína
Perda de peso: Topiramato, Zonisamida

#Antihistamínicos (evidência fraca)
Ganho de peso: Antihistamínicos COM propriedades sedativas > Antihistamínicos SEM propriedades sedativas

#Betabloqueadores (evidência fraca)
Ganho de peso: Betabloqueadores com propriedades vasodilatadoras (Carvedilol, Nebivolol) < Outros betabloqueadores.

#Hipoglicemiantes
Ganho de peso: Insulinas, sulfonilreias, glitazonas, glinidas
Neutro: Inib alfa-glicosidase, inibidores DPP-4
Perda de peso: Agonistas GLP-1, metformina, inibidor SGTL-2

Então uma das formas de prevenir o aumento da epidemia de obesidade continua sendo a máxima: Primum non nocere

Texto New England: Como avaliar sintomas médicos inexplicáveis?

Caros,

Segue artigo do BMJ Clinical Review utilizado na discussão do New England de 22/01/14.

• Assessment and management of medically unexplained symptoms. BMJ 2008;336:1124-8

Abraços,

Temas da enfermaria: Hipertensão pulmonar

Caros,

Seguem os artigos de apoio utilizados para a discussão de Hipertensão Pulmonar associada ao Lupus.

• Pulmonary hypertension: diagnosis and management. BMJ 2013;346:f2028
• Pulmonary Arterial Hypertension Related to Connective Tissue Disease: A Review. Rheum Dis Clin N Am 40 (2014) 103–124

Abraços,

PS: Tentaremos disponibilizar o PPT das apresentações.

Como o sol vê você? "How the sun sees you" - A importância do protetor solar

A importância do protetor solar

Imagens "falam" mais que mil palavras. Veja o vídeo abaixo e se surpreenda.

Um artigo recente do JAMA Dermatology (Trends in Sunscreen Recommendation Among US Physicians. JAMA Dermatol. 2014;150(1):51-55.), mostra que a recomendação do uso de protetor solar em consultas médicas gerais é muito baixa nos Estados Unidos (e aqui não deve ser diferente). Em somente 0,07% das consultas médicas ele é mencionado. E só aumenta para 1,6% em consultas gerais com dermatologistas. Não necessariamente um erro crasso, haja vista tantas coisas importantes e prioritárias que também necessitam ser mencionadas, como atividade física, dieta, orientações contra tabagismo, orientações para uso correto de medicações, efeitos colaterais, doenças etc. e, em geral, tempo escasso para consulta.

O diagnóstico mais relacionado à menção de protetor solar foi ceratose actínica e a faixa etária para a qual ele mais foi mencionado foi para os octagenários. Infelizmente aí não falamos mais de prevenção primária. Lembrar que parte importante da lesão e fotoenvelhecimento ocorre precocemente na vida, principalmente nas primeiras duas décadas.

Então, mães e pais, não deixem de aplicar protetor nos filhos. Noventa por cento dos cânceres de pele melanoma e não melanoma tem relação com exposição à radiação ultravioleta.

As principais recomendações de acordo com diversas sociedades:

• Procurar sombra e evitar exposição ao sol, principalmente no período de 10 às 16 horas
• Usar roupas fotoprotetoras, especialmente com manga longa, calças longas e boné que protejam a área dos pescoço
• APLICAR E REAPLICAR periodicamente PROTETOR SOLAR
• Evitar bronzeamento artificial

O uso do protetor solar tem um papel fundamental na prevenção de doenças de pele como diversos cânceres e o fotoenvelhecimento. Então vamos aproveitar esse espaço para disseminar esse conhecimento e poder servir como complemento para prevenção primária de doenças relacionadas à exposição solar.


Abraços,

QILTF2ADC: o que é?

O que é o QILTF2ADC?

Trazendo algo que o Dr. George costuma falar nas visitas e que não devemos esquecer ao fazer a anamnese: O QILTF2ADC.

Os menores tijolos para construção da anamnese são os sinais e sintomas que, quando em conjunto, nos levam ao diagnóstico por um padrão de reconhecimento. Entretanto as características e peculiaridades de cada um desses sinais e sintomas podem ser mais importantes que sabê-los isoladamente. Eles devem ser reduzidos e especificados em suas características. Então, pra toda queixa ou sintoma devemos fazer o QILTF2ADC:

Q - ualidade
I - ntensidade
L - ocalização e irradiação
T -  emporalidade
F - atores de melhora
F - atores de piora
A - ssociados
D - imensões inconstantes
C - ontexto


Outra opção, muito utilizada pelos americanos é o SOCRATES.

S - ítio (onde)
O - nset (como começou)
C - aracterísticas
R - adiação
A - ssociados
A - liviadores
T - emporalidade
E - xacerbadores
S - everidade



Abraços,

Como treinar para uma maratona?

Como treinar para uma maratona?

• Cardiology patient page. How to train for a marathon. Circulation. 2014 Sep 9;130(11):e98-9

Quando se fala em uma meta de superação, na cabeça de muitos cruza a ideia de conseguir terminar uma maratona. Alguns vão bem além disso, como nosso colega intensivista Acrízio Dedê, ultramaratonista selva :) ... Para outros pode ser suficiente meia maratona, 10 km, 5 km...

O momento parece propício, uma vez que tivemos uma virada de ano (metas novas) e ainda com Fortaleza entrando no circuito de tantas corridas de rua e ainda mais um IronMan, recentemente.

Esse pequeno artigo FREE do Circulation (2 páginas), voltado para pacientes é interessante. Foca em dois domínios além do óbvio (condicionamento físico). O primeiro é o cuidado para não sofrer lesões. Corredores são dos esportistas que mais se lesionam em ano de atividade - entre 37 a 56%, chegando a 90% nos que treinam para maratona. O segundo é a preparação psicológica com algumas estratégias para "navegar" pelas horas de corrida.

Pra quem tiver interesse, boa leitura.

Segue caso clínico para discussão no New England de 15/01/2014

Caros,

Segue caso clínico para discussão no New England de 15/01/2014:

• Homem de 57 anos com HIV, histórico de hérnia inguinal e dor em região inguinal esquerda

O caso clínico completo será disponibilizado após a discussão.

• Case 40-2014: A 57-Year-Old Man with Inguinal Pain, Lymphadenopathy, and HIV Infection. N Engl J Med 2014;371:2511-20.

Abraços,

Dicas para manejo de anticoagulação com warfarina

fonte:
http://portal.crfsp.org.br

Como manejar anticoagulação oral com warfarina?

Anticoagulação plena é terapêutica necessária em várias situações clínicas, como TVP, embolia pulmonar, uso de válvulas cardíacas, presença de fibrilação atrial etc.

Apesar do surgimento dos novos anticoagulantes orais como Dabigatran (Pradaxa ®), Rivaroxaban (Xarelto ®) etc., que prescindem de controle laboratorial, a warfarina (Marevan ®, Coumadin ®) continua largamente utilizada pela sua eficácia como anticoagulante e pela experiência de décadas de uso. Entretanto a  warfarina traz o inconveniente de necessitar de controle pelo TAP/INR e ter uma estreita janela terapêutica.

A importante variação interpessoal do seu efeito e várias interações com medicamentos, dieta e situações clínicas relevantes podem colocar os pacientes sob risco de sangramento ou de trombose ao sair da faixa terapêutica.

Então algumas questões:

Qual dose de warfarina começar?

Usualmente a dose inicial é de 5 mg por dia.

Dose menor (p.ex. 2,5 mg/d) deve ser considerada em:

• Idosos
• Pacientes muito magros
• Asiáticos
• Baixa albumina
• Ins Cardíaca Congestiva
• Hipertiroidismo
• Uso de medicações que interajam com metabolismo da warfarina (ver abaixo).

Dose maior 7,5 mg pode ser considerada em:

• Obesos
• Afrodescendentes
• Hipotireoidismo
• Uso de medicações que interajam com metabolismo da warfarina (ver abaixo).

Dose inicial de 10 mg, em geral, não é utilizada. Entretanto, o 9th ACCP recomenda que se pode fazer dois dias seguidos de 10 mg e reduzir para dose de manutenção que se estipula. Isso pode levar a INR supraterapêutico com maior frequência e não necessariamente se relaciona com efeito clínico, uma vez que sua subida precoce demonstra inibição do fator VII que tem a menor meia vida (6 horas) e não do fator II (60 horas). Efeito antitrombótico pleno usualmente ocorre do 5º dia em diante.

Quando fazer ponte com heparina para iniciar warfarina?

Usualmente em situações em que já haja trombos formados (evitar propagação) e em pacientes com deficiência de proteína C e proteína S. Deve permanecer por pelo menos 5 dias (pelo supramencionado), sendo o ideal mantê-la até se ter 2 INR na faixa terapêutica desejada.

Como ajustar a dose da warfarina após os primeiros dias?

Veja como ajustar as primeiras doses pela tabela abaixo:

Fonte: Current Medical Diagnosis and Therapeutics 2015

Em pacientes em uso de doses estáveis de warfarina, como ajustar INR que se encontra fora da faixa terapêutica?

Antes de fazer qualquer modificação na dose, é necessário avaliar:

• Aderência
• Interações medicamentosas
• Alterações dietéticas
• Alterações clínicas

# Aderência

Sempre avaliar omissão de doses ou doses extras e o horário das medicações.

# Interações medicamentosas

As principais drogas que aumentam o efeito da warfarina são:

• Amiodarona
• Fluconazol
• Metronidazol
• Bactrim
• Anti-inflamatórios
• Outros antibióticos

As principais drogas que reduzem o efeito da warfarina são:

• Carbamazepina
• Barbitúricos
• Metimazol
• Propiltiuracil
• Rifampicina

Várias medicações, mesmo sem prescrição, polivitamínicos, chás etc. podem interagir. Por isso é importante comunicar toda e qualquer mudança em terapêutica, incluindo não somente uso de novas medicações, como também a suspensão e mudança de dosagem de medicações já em uso.

# Interações dietéticas

Alimentos ricos em vitamina K podem inibir efeito da warfarina. Entretanto, é um MITO que pacientes em uso de warfarina não podem comer folhas verdes, legumes e algumas frutas. Esses alimentos fazem parte de uma alimentação balanceada saudável, geralmente necessária e coadjuvante no tratamento de tantas outras condições associadas ao que levou à necessidade de se utilizar warfarina (obesidade, hipertensão, diabetes etc.). A chave é a moderação e constância no consumo desses alimentos. Por razões óbvias, esses pacientes usualmente necessitarão de doses maiores de warfarina para se manterem na faixa terapêutica.


# Alterações clínicas

Alterações da função tireoideana, exacerbações de insuficiência cardíaca e pacientes críticos podem ter alterações significativas no INR.


Como modificar a dose de warfarina para ajustar INR fora da faixa terapêutica?

O ideal é fazer o ajuste da dose semanal total. 

Também é desejável que se evitem doses muito diferentes de um dia para o outro. Por exemplo, é muito comum se fazer esquema tipo (1), com variação de até 100% da dose de um dia para o outro. O esquema tipo (2), um e meio comprimido de 2,5 mg de Coumadin® diário poderia ser mais interessante. 

	SEG	TER	QUA	QUI	SEX	SÁB	DOM	Total
(1)	5	2,5	5	2,5	2,5	5	2,5	25mg
(2)	3,75	3,75	3,75	3,75	3,75	3,75	3,75	26,25mg

Infelizmente as apresentações brasileiras de Coumadin® são de 1 mg, 2,5 mg e 5 mg, enquanto nos EUA há uma grande variedade de apresentações (veja figura).

A tabela abaixo mostra como ajustar a dose da warfarina semanal de acordo com com o INR alvo:

Fonte: Current Medical Diagnosis and Therapeutics 2015

Como proceder em paciente que se encontra com INR elevado?

A conduta deve ser individualizada de acordo com a presença de sangramento grave ou risco de sangramento do paciente.

São fatores de risco para sangramento:

• Idade acima de 65 anos
• Hipertensão não controlada
• Insuficiência renal (Creatinina > 1,5 mg/dL)
• Risco de queda
• Doença hepática
• Histórico de sangramento digestivo ou genitourinário

Quando não há sangramento maior ou risco de morte (veja tabela abaixo), usualmente a suspensão da warfarina associada ou não ao uso de vitamina K em apresentação oral, (a depender do INR e risco de sangramento), usualmente são suficientes.

Veja como se conduzir de acordo com o INR, risco de sangramento ou sangramentos maiores.

Fonte: Current Medical Diagnosis and Therapeutics 2015

Como administrar vitamina K?

Não temos apresentação oral de vitamina K. 

É possível fazer a solução para administração EV misturada com suco por via oral.

As apresentações disponíveis:

• Vitamina K 10 mg/ml (adulto)
• Vitamina K 2 mg/0,2 ml (pediátrica)

As vias intramuscular e subcutânea devem ser evitadas!

A vitamina K EV na dose de 10 mg deve ser diluída em 50 ml de cristalóide e aplicada em 30 min  por bomba de infusão para evitar reações anafilactóides.

Como administrar plasma fresco congelado?

PFC na dose de 15-30 ml/kg. Lembrar que a reversão ainda é parcial, uma vez que só consegue subir até aproximadamente 20% os níveis de fator IX.

OBS: O complexo protrombínico (4PCC) na dose de 25-50 U/kg é a terapêutica que mais rapidamente consegue reverter os efeitos da warfarina.

Leitura complementar e referências:

• http://circ.ahajournals.org/content/125/23/2944.full
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1770479/
• http://journal.publications.chestnet.org/pdfaccess.ashx?ResourceID=6568243&PDFSource=13
• http://journal.publications.chestnet.org/issue.aspx?issueid=23443

Curiosidades históricas

A Warfarina traz esse nome derivado da WARF (Wisconsin Alumni Research Foundation), uma fundação de pesquisa fundada por 9 alunos da Universidade de Wisconsin com 900 dólares em 1925. Ficaram famosos por patentear uma forma de fortificar alimentos com vitamina D através de radiação UV. Entretanto,  em 1933, um fazendeiro entrou na universidade com um bezerro morto e uma lata de leite com sangue que não coagulava. Era a doença do trevo doce (Melilotus alba, M. officinalis), que fora utilizado na silagem e formava dicumarol, isolado em 1941 por Karl Paul Link. Em 1948 um análogo mais potente, WARFarina, foi utilizado como veneno de rato. Somente após ver uma tentativa de suicídio fracassada com 576 mg de warfarina, foi decidido começar a usá-lo em humanos.

 Para saber um pouco mais sobre essa história, clique aqui: http://toxsci.oxfordjournals.org/content/66/1/4.long e http://portal.crfsp.org.br/revistas/459-revista-do-farmaceutico/revista-115/5358-revista-do-farmaceutico-115-cultura-farmaceutica.html

Caso clínico para discussão no New England de 08/01/2015

Caros,

Segue caso clínico para discussão no New England de 08/01/2015:

• Homem de 47 anos com dor intermitente e sensação de agulhadas nas pernas.

O caso clínico completo será disponibilizado após a discussão.

• D Is for Delay. Clinical problem-solving. N Engl J Med 2014;371:2218-23.

Abraços,