Última Sessão da Clínica Médica de 2013

Última sessão da Clínica Médica de 2013

Turma Dezembro - 2013

Novos guidelines de hipertensão arterial sistêmica em adultos (JNC 8) mais lenientes com o controle pressórico

Caros,

Foi publicado no JAMA, em 18 de dezembro, o JNC 8 (2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults - 8th Joint National Committee) com guidelines sobre hipertensão arterial sistêmica em adultos.

Mais conciso e simples em número de páginas (14) e recomendações, aparentemente no estilo "menos é mais", essas atualizações se somam aos novos guidelines de obesidade e ao polêmico guideline de dislipidemia também publicados nesse ano. Lembrem que o último JNC 7 era de 2003!

As principais mudanças foram na leniência no controle pressórico, escolha de medicações e alternativas para hipertensão resistente.

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Veja o algoritmo abaixo junto com comentários do MEDSCAPE.

Comentários do Medscape

http://www.medscape.com/viewarticle/817991

CHICAGO, IL — At long last, the Eighth Joint National Committee (JNC 8) has released its new guidelines on the management of adult hypertension, which contain two key departures from JNC 7 that the authors say will simplify care[1].

For one, the expert writing group recommends a relaxing of the more aggressive JNC 7 target blood pressures and treatment-initiation thresholds in elderly patients and in patients under age 60 with diabetes and kidney disease. JNC 8 also backs away from the recommendation that thiazide-type diuretics should be initial therapy in most patients, suggesting an ACE inhibitor, angiotensin-receptor blocker (ARB), calcium-channel blocker (CCB), or thiazide-type diuretic are reasonable choices.

 We wanted to make the message very simple for physicians.

"Our goal was to create a very simple document," lead author on the new guidelines, Dr Paul A James (University of Iowa, Iowa City), told heartwire . "We wanted to make the message very simple for physicians: treat to 150/90 mm Hg in patients over age 60 and 140/90 for everybody else. And we simplified the drug regimen as well, to say that any of these [four] choices are good, just get people to goal. Monitor them, track them, remonitor them. That's a very simple message."

The 14-page, JNC 8 guidelines include a detailed treatment algorithm and a handy table spelling out key differences between JNC 7 and JNC 8. The authors also published over 300 pages in an online supplement outlining their evidence review process, including reviewer commentary. The guidelines themselves were constructed around three questions, which James notes were developed at the outset of the evidence review: Does initiating therapy at specific BP thresholds improve health outcomes? Does drug treatment to specified goals improve health outcomes? And do different drugs/drug classes differ in benefits and harms?

Nine Recommendations

Those questions then form the basis for nine recommendations, discussed in depth and assigned a score for both the strength of the recommendation and the evidence supporting it. Among the recommendations:

• In patients 60 years or over, start treatment in blood pressures >150 mm Hg systolic or >90 mm Hg diastolic and treat to under those thresholds.
• In patients <60 years, treatment initiation and goals should be 140/90 mm Hg, the same threshold used in patients >18 years with either chronic kidney disease (CKD) or diabetes.
• In nonblack patients with hypertension, initial treatment can be a thiazide-type diuretic, CCB, ACE inhibitor, or ARB, while in the general black population, initial therapy should be a thiazide-type diuretic or CCB.
• In patients >18 years with CKD, initial or add-on therapy should be an ACE inhibitor or ARB, regardless of race or diabetes status.

A key point, said James, is that while the targets have been loosened, the new guidelines do not mean that physicians should ease up on treatment in a patient who is doing very well based on JNC 7 guidance.

"We wanted to be crystal clear about where the evidence is to support these recommendations. We are not saying that if you've gotten someone's [systolic] BP to 140 or 135 mm Hg on medicine and they are doing well that you need to take them off medicines and get their BP closer to 150. We are simply saying, if you can consistently get people's BP below 150, you really are improving their health outcomes."

He acknowledged that critics will worry that raising the threshold to 150 mm Hg in older subjects will mean real-world blood pressures far greater. James called this the "speed-limit rule," suggesting that no matter what the target is, people will hover above it, rather than being more likely to get patients to goal.

"I do think there's always a concern about people not following the recommended targets; however, we have to start somewhere, and our panel's opinion is that we should start where the evidence leads us," James said. "In one sense, you're fooling people by saying, 'Let's pretend it's 140 mm Hg so we have a little leeway,' and that doesn't feel exactly right."

The Long Wait for JNC 8

Physicians have waited so long for "JNC-Late" it's possible they've forgotten what they were looking for in the first place. Not a bad thing, since the "2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults" is a very different document from JNC 7, published in 2003. While the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) originally commissioned the JNC 8 guidelines and appointed the commission members in 2008, the federal agency announced earlier this year that it was handing off the task of guideline writing to the American College of Cardiology and the American Heart Association (ACC/AHA).

As reported by heartwire , those organizations released four of the formerly NHLBI-sponsored guideline documents last month, swiftly followed by a "scientific advisory" offering "an effective approach to high blood-pressure control," presumably to fill the yawning gap represented by the missing JNC 8 guidelines.

To heartwire , James said that JNC 8 members decided, after the NHLBI announcement, that they were not interested in having ACC/AHA put their imprimatur on the guidelines and opted to press ahead on their own, although all of their interactions with the cardiology organizations were cordial. "They are wonderful organizations, and I have nothing but the utmost respect for the individuals I interacted with," he insisted.

We haven't shopped this guideline around to seek that kind of approval.

Instead, the commission submitted JNC 8 guidelines to the Journal of the American Medical Association and in the paper states: "This report is . . . not an NHBLI-sanctioned report and does not reflect the views of NHLBI."

Asked about the ACC/AHA scientific advisory on hypertension, James said he sees "no relationship between the two documents" and played no part in the other document's development.

"Our intention was to get our guideline out into the public arena, to get peer review, and we purposely have not sought to be endorsed by any professional group or society, any insurance company, or any federal agency. We haven't shopped this guideline around to seek that kind of approval. Our hope is that this guideline will be read and digested and that the societies look at this work and say yes, this is valid work, and we need to follow these guidelines, or no, it's not."

Of note, JNC 8 is mostly in line with the European Society of Hypertension (ESH) guidelines released earlier this year, which suggested a target of <140 mm Hg systolic BP for "all" patients, with some caveats. In patients with diabetes, the ESH guidelines suggest a diastolic BP of <85 mm Hg, and for patients under 80 years, they suggest a target of between 140 and 150, going lower only if the patient is fit and in good health. And joining in on guideline-palooza, the American Society of Hypertension and International Society of Hypertension announced late yesterday that they, too, are releasing new guidance, targeting management of hypertension in the community.

A Chorus of Opinions

JNC 8 is accompanied by three editorials. One, by Dr Harold C Sox (Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, Hanover, NH), addresses the "trustworthiness" of the new hypertension guidelines[2]. Sox points out that the JNC 8 guidance adheres much more closely to quality standards published by the Institutes of Medicine (IOM) in 2011 (Clinical Practice Guidelines We Can Trust) than it does the JNC 7 document: a strength, implies Sox. Most notably, the JNC 8 members published their methods online along with detailed comments from reviewers. In a separate editorial, JAMA editor in chief Dr Howard Bauchner (Boston University School of Medicine, MA) and colleagues note that the guideline documents released by the ACC/AHA "have been met with controversy"—a key complaint being the lack of a transparent peer-review process[3].

Finally, Dr Eric Peterson (Duke University, Durham, NC) and colleagues (all associate or senior editors at JAMA) tackle the "goals and purposes" of hypertension recommendations[4].

Speaking with heartwire , Peterson pointed to the fact that the loosening of targets is as much based on a lack of evidence as it is on new evidence.

"Don't you find it fascinating that high cholesterol and high blood pressure are two of our most prominent risk factors for cardiovascular disease, we've known effective therapies for those two things for 10, 20, and in some cases 30 years, yet we still don't know what the right treatment targets should be, or indeed, whether we should have targets at all?"

As such, he notes, it's striking that the approach taken by the JNC 8 document contrasts sharply with that taken in the new ACC/AHA guidelines on cholesterol. While the latter abandoned treatment goals and recommended a more aggressive approach in elderly patients, JNC 8 has done the opposite: specified treatment targets and advocated a less aggressive approach in the elderly.

"I think this will instill some debate: did they get the thresholds right?" Peterson commented. He hopes it will also spur calls for more research to answer the many questions not addressed in the document.

A final issue, and one also raised by James in his interview with heartwire , is what the new JNC 8 recommendations will mean for performance measures, which have been taken up by insurers and payers to determine benchmarks of care.

"One of the things the panel certainly had to wrestle with was, after JNC 7, one of the unintended consequences was that insurance companies and those who measure quality said every patient needs to have a BP under 140/90," James explained. "So what you have is doctors who want to achieve these BP measures having patients with 126/60 blood pressures, and when you are talking about elderly patients, who are already taking many other medications, taking additional drugs, and having their blood pressures pushed down that low, you have to really question whether you are doing good."

James had no conflicts of interest; disclosures for other members of JNC 8 are listed in the paper. Bauchner and Peterson had no conflicts, nor did their coeditorialists. Sox disclosed serving on IOM committees and having been a member of the Report Review Committee of the National Academies.

Caso Clínico para discussão na sessão do New England de 26/12/13 (ATUALIZADO)

Caros,

Segue caso clínico para discussão no New England de 26/12/13 (atualizado)

• Mulher de 53 anos com eritroderma, prurido e linfadenopatia

O caso completo será disponibilizado após a discussão.

• Case 24-2013: A 53-Year-Old Woman with Erythroderma, Pruritus, and Lymphadenopathy. N Engl J Med 2013;369:559-69.

Dica de App #16: Online2PDF - De Office para PDF, vice-versa e muito mais!

Caros,

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Podem ser processados até 20 arquivos por vez, desde que não se ultrapasse 50MB.
Mais informação sobre o que pode ser feito: http://online2pdf.com/features#pagecomposition

Confira! Fica a dica.

Quando fazer o gelo ("ICE") é muito bom para sua relação com seu paciente

"Pacientes terão ideias e sentimentos sobre o que acontece com eles, e esses podem ou não ser acurados"

Uma boa relação médico-paciente é fundamental. Uma forma possível de fortalecê-la, é que após uma escuta ativa, elaboração de hipóteses e estabelecimento do que julgamos ser prioridade, se aborde a percepção do paciente, a agenda da saúde dele, ou seu modelo de doença.

Para isso, podemos fazer o ICE:

I: Ideas (Ideias do paciente sobre o que está acontecendo com ele)

C: Concerns (Preocupações em termo de impacto na vida - podemos traduzir como Cismas :))

E: Expectations (Expectativas sobre a doença e sobre você, o médico)

"Pacientes terão ideias e sentimentos sobre o que acontece com eles, e esses podem ou não ser acurados. Um paciente com dor torácica pode pensar em indigestão enquanto você está considerando angina. Pergunte "Você tem alguma ideia sobre o que pode estar acontecendo com você / o sr.?". Uma questão simples como: "O que você / o sr. estava esperando dessa consulta hoje?" podem ajudá-lo a evitar investigações e prescrições desnecessárias. A medicina moderna pode ser incapaz de "curar" um problema, e o importante é o que você fazer para ajudar seu paciente a se manter funcional."

Texto traduzido.

Macleod’s Clinical Examination 13th Ed 2013

Então, nunca ignore a queixa principal de um paciente. Pode não fazer sentido para você, mas faz todo sentido para ele. Ajude-o a construir um novo modelo de doença, com informação na linguagem dele. Não afronte desconstruindo seu modelo de forma descuidada e verticalizada, mas quando possível e necessário, com cuidado e no tempo dele. Muitas vezes para somar e multiplicar não é necessário subtrair. ;)

Abraços,

Dica de App #15: Instapaper - para ler depois (read it later)

Dica de App #15: Instapaper - para ler depois (read it later)

Caros,

A dica de app dessa semana vai para o Instapaper, que é um agregador de textos da web, como um clipper que você utiliza para compilar textos para "leitura depois" e offline.Você pode compilar em pastas, utilizar tags e revisar tudo na web também.

Links:

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A maioria dos serviço utiliza ou o Instapaper ou o Pocket (que também vale a pena conhecer).

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Caso Clínico para New England de 19/12/2013

Caros,

Segue o caso clínico para o New England de 19/12/203

• Um homem de 30 anos com febre e linfadenopatia

O artigo completo será disponibilizado após a discussão.

• Case 38-2013: A 30-Year-Old Man with Fever and Lymphadenopathy. N Engl J Med 2013;369:2333-43

Abraços,

CME - Varfarina

Caros,

Seguem alguns artigos e a apresentação relacionada ao no "CME" de varfarina.

• Apresentação - R1 Ana Paula 
• Apresentação PPTX
• Artigo: Practical tips for warfarin dosing and monitoring. CCJM 2003 70(4); 361-371 
• Apresentação - Paulo (Interno)
• Apresentação PPTX
• Artigo: Practical issues with vitamin K antagonists: elevated INRs, low time-in-therapeutic range, and warfarin failure. J Thromb Thrombolysis (2011) 31:249–258 
• Extras
• Link para 9th ACCP Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Guidelines - todos os PDF Free
• Cleveland Clinic Patient information Handout

Alguns complementos e reforços:

• Para TVP confirmada, o ideal é começar o enoxaparina ou fondaparinux conjuntamente com Marevam e mantê-los por pelo menos 5 dias e até se ter 2 INR na faixa terapêutica (9th ACCP);
• Interações medicamentosas são a principal causa de variação significativa de INR. Sempre pesquisá-las.
• Os principais que aumentam:
• Amiodarona (por longos períodos, por ter grande meia vida)
• Metronidazol
• Sulfametoxazol com trimetropim
• Fluconazol / Cetoconazol / Itraconazol
• Os principais que diminuem:
• Carbamazepina
• Barbitúricos (fenobarbital p.ex.)
• Propiltiuracil e Metimazol
• Fenitoína pode aumentar inicialmente e após diminuir (por deslocar da albumina)
• Descompensação de doenças podem interferir no efeito da varfarina
• ICC descompensada → congestão hepática → diminuição de metabolismo → INR ↑
• Hipotireoidismo → diminui metabolismo fatores vit. K → INR  diminui
• Hipertireoidismo → aumento metabolismo fatores vit. K → INR aumenta
• Para sangramento importante induzido por de varfarina, independentemente do INR:
• PFC 10 ml/kg (ataque) para correr em 1 hora (preferência por BIC). UpToDate recomenda doses de até 15-30 ml/kg a depender da capacidade do paciente de tolerar volume.
• Vitamina K ampola 10 mg/ml apresentação EV - diluir em 50 ml de SF0,9% e fazer em 20-30 min (mais rapidamente pode dar anafilaxia, então recomenda-se sempre infusão mais lenta que 1 mg/min). UpToDate recomenda que dose pode ser repetida de 12/12h a critério. Efeito inicia com 2 horas, mas é máximo próximo a 24 horas.
• Pode ser necessário 5 ml/kg de 6/6h (se dúvida da manutenção do sangramento) - cuidado com sobrecarga de volume.
• SEMPRE pesquisar a causa do sangramento
• Infelizmente, o complexo protrombínico e fator VIIa, no HEMOCE, só são reservados aos hemofílicos.
• Varfarina não pode ser utilizada quando há suspeita de trombocitopenia induzida por heparina até a normalização das plaquetas e se iniciada inadvertidamente, deve ser revertida com Vitamina K. 
• Varfarina deve ser iniciada com muito cuidado em pacientes com deficiência de Proteína C e S.

Abraços,

Caso clínico p/ discussão no New England de 12/12/2013

Caros,

Segue caso clínico para discussão no New England de 12/12/2013

• Homem de 49 anos admitido com febre, dor e paralisias de nervos cranianos após tratamento de carcinoma escamoso oral.

Após a discussão o artigo será disponibilizado.

Artigo:

• Case 29-2012: A 49-Year-Old Man with Pain and Cranial-Nerve Palsies after Treatment of Oral Cancer. N Engl J Med 2012;367:1136-47.

Abraços,

A Queda dos Antibióticos

Caros,

Como se dá a queda dos antibióticos (ATB)? 
Hitler explica...

Então, sempre que possível:

• Prescrever antibióticos com critérios clínicos específicos
• Orientar o paciente quando não houver necessidade de antibióticos (o paciente pode querer antibiótico pelo modelo de doença que tem na cabeça dele, mas ele não tem obrigação de saber as indicações. Cabe a nós aplacar essa expectativa com uma boa anamnese e exame físico e não simplesmente frustrá-la ignorando-a)
• Se guiar por culturas, sempre que possível
• Deescalonar antibiótico ao receber resultados positivos de cultura, se guiando pelo TSA.

Abraços,

Caso Clínico para o New England de 05/12/2013

Caros,

Segue caso clínico para discussão no New England de 05/12/2013

• Homem de 41 anos, HIV positivo, admitido com dor abdominal, torácica e mal estar
• Case 37-2013: A 41-Year-Old Woman with Malaise and Chest and Abdominal Pain. N Engl J Med 2013;369:2138-45.

Abraços,

Clínica médica NOVEMBRO de 2013

Despedida (ou até logo) da clínica médica em Novembro de 2013

Quiz #13 Achado em exame oral de jovem com IVAS

Quiz #13:

Durante consulta por conta de infecção de vias aéreas superiores, jovem de 28 anos apresenta-se com o seguinte achado (seta) no exame físico. Estava febril e astênica. 

Faz uso social de bebidas alcoólicas, não é tabagista.

O achado apontado pela seta deve-se a que?

a) Carcinoma espinocelular

b) Hiperostose mandibular (Tórus)

c) Doença de Paget

d) Leucemia Mielóide Aguda

e) Prótese ortodôntica

Veja resposta abaixo:

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Caso Clínico para o New England de 28/11/2013

Caros, 

segue o caso clínico para discussão no New England de 28/11/13

• Homem de 59 anos com cefaleia crônica diária, febre e mialgia

Caso clínico original:

• Case 36-2008: A 59-Year-Old Man with Chronic Daily Headache (N Engl J Med 2008;359:2267-78.)

Abraços,

Quiz #12 : Paciente com dor e parestesia em três dígitos

Quiz #12: Qual a causa da lesão abaixo?

Um paciente foi admitido na UTI-SR após cirurgia queixando-se de dor e parestesia aguda nos três primeiros dígitos da mão esquerda alguns segundos após retirada de sangue para gasometria arterial por cateter arterial.

Qual o diagnóstico?

a) Doença de Buerger
b) Lesão induzida por frio
c) Fenômeno de Raynaud
d) Embolia arterial gasosa
e) Vitiligo

Veja resposta abaixo:

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Os sete pecados capitais das apresentações em Powerpoint - via Efetividade.net

Caros,

É muito comum residentes e internos terem de fazer apresentações em PPT para poder passar casos clínicos ou apresentar revisões. Entretanto, nunca fomos treinados para tal e algo que não é tão incomum é o Death by Powerpoint (matar a audiência de tédio e bocejos pela apresentação). 

Vi esse texto, muito simples e pertinente do site efetividade.net que pode ajudar. Além do texto abaixo, seguem alguns comentários:

• Você deve dominar o caso e a história clínica (não só escrever os slides ou ler prontuário)
• Os slides não devem ser a base de sua história. Você deve ser a base da apresentação.
• NÃO escreva uma bíblia e vá lendo milhões de linhas na tela
• Poucas coisas podem dar mais sono que isso...
• Apresente os itens em TÓPICOS. 
• E discorra sobre cada tópico. A estrutura e as principais informações ficam na tela assim...
• Evite NEGA, NEGA, NEGA. 
• Você sabe da história, se a audiência quiser saber se tem alguma história prévia ou se foi investigado algum sinal ou sintoma, pergunta.
• Focar nos achados positivos.
• Será necessário escrever a receita de bolo BEG, anictérico, acianótico, afebril, eupneico, corado, hidratado, orientado e cooperativo, etc etc etc quando todos os achados são na unha? Não seria mais fácil simplesmente dizer que não tem alterações significativas no exame físico e focar a apresentação no positivo da unha?
• Veja abaixo o que é a regra do 10/20/30 que tanto falo ;)
• 10 slides / 20 minutos / nenhuma fonte menor que 30
• Como diria Dr. Albano, essas orientações ou guidelines são linhas e não cercas. Podem variar de caso a caso, não precisam ser seguidas à risca, mas já dão uma boa ideia de por onde começar...

Segue o texto do efetividade.net:

http://efetividade.net/2010/03/os-sete-pecados-capitais-do-powerpoint.html

Os sete pecados capitais do Powerpoint

Powerpoint é sinônimo de apresentações baseadas em slides gerados por computador, na mente de bastante gente - mesmo quando o software usado para elas é o Keynote, o OpenOffice, o Flash e tantos outros.

Assassinato por Apresentação

Bem ou mal, esta ferramenta de comunicação cumpre alguns papéis importantes quando bem empregada. Já quando é mal usada... quem aguenta prestar atenção em uma apresentação mal preparada ou executada?

Pensando nisso, volto ao assunto das apresentações, que há um bom tempo não aparece aqui no Efetividade, com a intenção de fazer um artigo breve, que caiba em uma folha de papel (reciclado!) para você imprimir e "esquecer" na mesa daquele seu colega ou professor cujas apresentações são uma fonte de bocejos e mal-entendidos ;-) ou mesmo para colocar no mural ou mandar por e-mail pra toda a equipe!

Sinta-se à vontade para recortar e colar só o trecho abaixo, mas não deixe de manter a referência ao Efetividade.net para que o seu colega saiba onde se informar mais a respeito ;-)

Os 7 pecados capitais do Powerpoint, versão Efetividade.net

Antes de preparar sua próxima apresentação, use a lista de pecados a seguir como uma checklist dos principais pontos que devem ser evitados:

1. Começar se desculpando: "Ficou pronto agora", "não tive tempo suficiente para me preparar", "minha voz pode falhar", "estou substituindo quem realmente entende do assunto", "não sei usar direito este equipamento" - é possível que seja tudo verdade, mas se você não disser, talvez boa parte do público nem note. Só que quando você diz, você garante que as pessoas prestarão atenção a estas deficiências (ainda que mínimas), quando deveriam estar atentas à sua mensagem. Tenha fé em si mesmo, e deixe sua mensagem ser o centro das atenções. (mais em http://miud.in/2Nc)
   
   
   
   Quem ainda aguenta?
   
   
2. Transições, efeitos sonoros, cliparts e modelos padrão - quem aguenta aqueles bonequinhos de palitos, imagens de troféus para representar as metas, e outros grafismos e conjuntos de cores, layouts e estruturas visuais que vêm com a ferramenta e são usados desde o tempo do guaraná de rolha? Imagens representativas são ferramentas poderosas, mas pesquise algumas melhores, ou recorra a quem possa lhe ajudar com isso! As transições, mesmo quando não são "as mesmas de sempre", ainda têm o ponto negativo de atrair a atenção do público para longe de você bem no momento em que eles deveriam estar olhando você apresentar a nova idéia que o levou a mudar de slide. (mais em http://miud.in/2Ns)
3. Excesso de texto: Slide não é apostila, nem enciclopédia, nem guia para o apresentador. Use o visual da sua apresentação para ilustrar, dar uma visão de conjunto e complementar, não como uma base de texto para o público ler enquanto você fala a mesma coisa. Uma boa regra para garantir que o slide não vire apostila é obrigar-se a usar só fontes grandes (tamanho 30, e não tamanho 12...) (mais em http://miud.in/2Ni)
   
   
   
   Estou sendo claro?
   
   
4. "Vocês estão conseguindo ler?": Esta frase deveria ser proibida. Se você tem dúvida, não deveria ter construído o slide assim. E o pior: isso costuma acontecer em slides com dados importantes, scanneados ou colados de outros documentos feitos para serem lidos sobre a mesa. Se você tem uma massa de dados que é importante o suficiente para estar na sua apresentação, não basta copiá-la, é necessário torná-la legível e compreensível na forma de slides, mesmo que seja necessário transpor, exibir graficamente, quebrar em vários slides, ou selecionar apenas a parte essencial. (mais em http://miud.in/2Nf)
5. Depender da ferramenta: se a apresentação for importante para você, você é o maior interessado em garantir que tudo irá bem. Leve consigo cópias extras dos arquivos necessários, sem jamais depender apenas de uma mídia - o drive de CD pode não estar funcionando, o pen drive pode não ser reconhecido, o projetor pode ser incompatível com seu notebook. Teste tudo antes, porque na hora da verdade tudo fica muito mais difícil. E saiba o que irá fazer caso a tecnologia falhe epicamente por razões fora do seu controle - idealmente você estará familiarizado com seu conteúdo e poderá ao menos fazer uma breve exposição de 10 minutos sobre os pontos principais, mesmo que o projetor e o notebook tenham queimado simultaneamente, como já vi acontecer. (mais em http://miud.in/2Nl)
   
   
   
   Esta apresentação durou bem mais do que o necessário
   
   
6. Usar tempo demais: bons comunicadores conseguem adequar qualquer tema a qualquer quantidade de tempo disponível - sejam 5 minutos ou 5 horas, e merecem nossa admiração por isso. Mas nem todos somos bons comunicadores, e erramos quando tentamos fazer nossas apresentações preencherem o tempo que estiver disponível. Mesmo na sala de aula, a apresentação é uma técnica para transmitir uma mensagem, e não para preencher um determinado tempo. Saiba qual a sua mensagem, e faça com que a apresentação dure apenas o necessário - não a encha de introduções, históricos, complementos e anexos. O tempo do seu público é valioso, e a capacidade de manter a atenção focalizada em você é sempre limitada. Se você desperdiçá-la com longas introduções, vai sentir falta dela quando chegar ao filé mignom de sua mensagem. (mais em http://miud.in/2No)
7. LER: coloquei o verbo em maiúsculas, porque ler é mesmo um dos maiores pecados, mesmo sendo uma palavra tão curta. O apresentador não deve ler nada - nem os slides, nem anotações, nem um trecho da apostila. O público sabe ler, e consegue ver o seu slide. Fale com eles, ouça-os, e saiba o que dizer, na sequência certa, e com todos os pontos principais. Se houver algum aspecto textual da sua apresentação que não é importante o suficiente para ser aprendido e memorizado por você, provavelmente ele não é importante o suficiente para estar nela, também.

   Resumindo em uma frase curta

   Na hora de compor seus próximos slides, a "regra dos 10/20/30", proposta por Guy Kawasaki, é um primor de simplicidade, porque foi composta por alguém cuja atividade profissional exigia assistir a grande número de apresentações diferentes todos os dias, e serve como uma linha geral, que você pode flexibilizar apenas no que for essencial.
   Vou resumi-la: nenhuma apresentação efetiva deve ter mais de 10 slides, durar mais de 20 minutos ou ter alguma fonte de tamanho menor que 30.
   Apresentações servem para transmitir idéias. Use-as bem, e elas funcionarão a seu favor. Caso contrário... a idéia que você transmitirá poderá funcionar contra você.
   
   

Augusto Campos (@augustocc) é Administrador, pós-graduado em Gerenciamento de Projetos e pós-graduado em Implantação de Software Livre. Atua na área de Planejamento Estratégico em Florianópolis e é autor e mantenedor dos sites BR-Linux (desde 1996 e contando), BR-Mac (mais informação, menos rumor) e Efetividade (agenda em dia, caixa de entrada vazia!).

Caso Clínico do New England de 21/11/2013

Caros,

Segue o caso clínico para o New England de 21/11/2013:

• Um homem de 63 anos com parestesias, dificuldade em ingerir líquidos e ansiedade.

 Artigo:

• Case 1-2013: A 63-Year-Old Man with Paresthesias and Difficulty Swallowing. N Engl J Med 2013;368:172-80.

II Sessão Geral da Clínica Médica - CONVITE

 Caros,

Os serviços de clínica médica dos hospitais abaixo convidam todos para:

Meu paciente precisa de cateterismo vesical. Como posso ajudá-lo a conseguir o material?

Caros,

Alguns de nossos pacientes precisam ou podem vir a precisar de cateterismo vesical ambulatorial. Para facilitar e orientar a aquisição desse material, já foi acordado com a Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde Pública do Estado do Ceará um fluxograma. 

Divulguem, copiem e colem, xeroquem e distribuam aos pacientes que precisam.

Uma versão desse documento em PDF para distribuição pode ser baixado aqui.

CONCESSÃO DE KIT PARA A REALIZAÇÃO DE CATETERISMO VESICAL

• Deliberações:

Conforme Termo de Audiência realizada no dia 14 de julho de 2005 e em Abril de 2010, na sala de audiências da PROMOTORIA DE JUSTIÇA DE DEFESA DA SAÚDE PÚBLICA DO ESTADO DO CEARÁ, presidida pela Dra. Isabel Maria Salustiano Arruda Porto, ficou decidido que:

• A responsabilidade da estruturação da rede de atendimento para pacientes que apresentam lesões medulares, com garantia de acesso a medicamentos e insumos necessários à prevenção de lesões renais é do Município onde residem tais pacientes;

Dessa forma:

ONDE O CIDADÃO PODE CADASTRAR-SE PARA OBTER o KIT Do Cateterismo Vesical - VIA O “SUS”:

EM FORTALEZA – CE:

1) O paciente deve procurar o setor de Farmácia / Secretaria Executiva Regional onde mora. 

2) Poderão ser incluídas, até cinco possíveis responsáveis da família para recebimento do kit, na ausência do paciente.

3) O cadastro será repassado para Unidade Básica de saúde realizar visita domiciliar.

4) Após comprovada necessidade do insumo e local de residência, o paciente começa a receber o kit no posto de saúde cadastrado.

Documentos necessários para efetivar o cadastramento (Originais e xerox):

- RG (Registro Geral / certidão de nascimento / Carteira de Identidade),

- CPF (Cadastro de Pessoa Física),

- Comprovante de residência (água, luz ou telefone),

- Atestado Médico (pode ser da rede pública ou particular)

- Prescrição médica (contendo a quantidade/mês de sondas, gel anestésico; gases e de luvas de procedimentos).

Caso não consiga, recorrer à:

• Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza

Central de Atendimento ao Público e Protocolo
End.: Rua do Rosário, Nº. 283, 3º. andar, Sala 301 , Centro
Tel.: 3452-6940 / 5846

Se necessário, recorrer à JUSTIÇA:

• Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde Pública do Estado do Ceará

End.: Avenida Santos Dumont, Nº. 1350 - Bairro: Aldeota

Tel.: 3452-3718 / 3452-3729

• Promotoria de Justiça de Defesa da Pessoa Portadora de Deficiência e do Idoso

(Fórum Clóvis Beviláqua / Varas Especializadas: da 17ª. à 22ª.):

End.: Av. Desembargador Floriano Benevides, Nº. 220 - Bairro: Edson Queiroz

Tel.: 3488-6912 / 3488-7128 / 3488-6914 / 3488-710

Caso Clínico do New England de 14/11/13

Caros,

Segue o caso do New England de 14/11/13:

• Homem de 79 anos com rash, edema articular e dor nas mãos e eritema ocular

PS: Após a discussão do caso, o artigo comentado será disponibilizado.

• Case 22-2011: A 79-Year-Old Man with a Rash, Arthritis, and Ocular Erythema. N Engl J Med 2011;365:252-62.

Abraços,

Caso Clínico New England de 07/11/2013 -

Caros,

Segue caso clínico para discussão do New England de 07/11/2013:

• Caso clínico 07/11/2013: Homem de 47 anos com febre, cefaleia, rash e vômitos
• Case 11-2009: A 47-Year-Old Man with Fever, Headache, Rash, and Vomiting. N Engl J Med 2009;360:1540-8.

Abraços,

6 Misconceptions About Breast Cancer — Health Hub from Cleveland Clinic

Caros,

Perto de terminar o Outubro Rosa, mando um texto interessante da Cleveland Clinic com os principais mitos e confusões acerca do Câncer de Mama. Vale a pena ler.

http://health.clevelandclinic.org/2012/10/6-misconceptions-about-breast-cancer/

6 Misconceptions About Breast Cancer

I asked my colleagues at the Cleveland Clinic Breast Center what they perceive to be patients' most common misconceptions about breast cancer diagnosis, treatment and care.

Combining our list, these six misconceptions rose to the top:

1. "If I have an annual mammogram, I don't need to examine my breasts."

It is important to understand that effective breast cancer screening includes both mammograms and self-breast awareness. A recent study conducted by Mayo Clinic and published in the American Journal of Surgery, conducted over an eight-year period, looked at 1,222 patients with newly diagnosed breast cancer. It found that 13 percent of these patients had a normal mammogram within the 12 months prior to their diagnosis of breast cancer. Knowing your breasts can play a critical role in the early detection of breast cancer, even when a woman has annual screening mammograms.

2. "I feel something in my breast, but my mammogram and/or ultrasound were normal. I'm sure I'm okay."

Feeling a lump, nodule or anything of concern should always prompt consultation with your doctor. Palpable areas often turn out to be normal breast tissue, but they could also be cancerous even though a woman has recently had a normal mammogram and/or ultrasound. For this reason, it is best to have a health professional perform a breast exam on you and consider both the imaging and "feeling" characteristics to determine if further treatment is needed.   

3. "I don't need annual mammograms – I need MRIs."

Many national health groups, including the American Cancer Society, have endorsed screening breast magnetic resonance imaging (MRI) as useful adjunct (not substitute) for women with a 20 percent or greater lifetime risk of developing breast cancer. However, MRI has a significant false positive rate. These same groups have explicitly recommended against annual MRI screenings because the average American woman has only a 1 in 8 (12.5 percent) lifetime risk of developing breast cancer. If you are concerned because your personal and family history puts you at greater risk for breast cancer, you should talk with your doctor about breast MRI.

4. "I shouldn't have a yearly mammogram because the radiation dosage is too high."

There is no scientific evidence that associates annual mammograms beginning at age 40 with an increased risk from radiation. The effective dosage received from a routine screening mammogram is similar to the amount of background radiation exposure that a woman normally receives from sources in her environment over a three-month period.

5. "Thermography is an effective substitute for a mammogram."

Thermography is the making of images of the breasts' radiant infrared energy for the purpose of detecting cancer. In a June 2011 report, the Food and Drug Administration released its views on thermography.  This report said the FDA "was not aware of any valid scientific data to show that thermographic devices, when used on their own, are an effective screening tool for any medical conditions, including the early detection of breast cancer or other breast disease" and that it was "concerned that women will….not receive needed mammograms" if they relied solely on thermography.

6. "I should have the same breast cancer treatment my friend had."

This is a misconception I encounter almost daily in my practice and the one I dislike the most.  Since breast cancer consists of a wide range of diseases, there are many different treatment options. Moreover, there have been many advances in treatment over the past 20 years. What was the standard of care even a few years ago may be obsolete today.  It is important for a woman to select a healthcare provider who provides evidence-based treatment options and takes time to explain the risks and benefits of each in order to help her understand the best choice for her particular disease and body.

As some of the most common misconceptions, I hope this helps you stay informed. Knowing the facts can help safeguard your health.

More information

Cleveland Clinic Breast Center

Download a Breast Cancer Treatment Guide
Breast Cancer Clinical Trials at Cleveland Clinic

Michael Cowher, MD

Michael Cowher, MD, is a breast surgeon who thinks he has the best job in the world: caring for women and men regarding breast disease.

Caso Clínico para New England de 31/10

Caros,

Segue caso clínico para discussão no New England de 31/10 enviado pelo Dr. Cláudio:

• Mulher de 29 anos com dor abdominal, febre e perda de peso
• Case 31-2013 — A 29-Year-Old Man with Abdominal Pain, Fever, and Weight Loss. N Engl J Med 2013; 369:1453-1461

Abraços,

Quanto café é demais?

Quanto café é café demais? Já sabemos?

Artigo publicado na Mayo Clinic coloca um pouquinho mais de lenha na fogueira da discussão sobre efeitos da bebida que muitos consagram como o Nectar dos Deuses.

http://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(13)00578-8/abstract?rss=yes

Association of Coffee Consumption With All-Cause and Cardiovascular Disease Mortality

Abstract 

Objective

Fonte: http://www.precisionnutrition.com

To evaluate the association between coffee consumption and mortality from all causes and from cardiovascular disease.

Patients and Methods

Data from the Aerobics Center Longitudinal Study representing 43,727 participants with 699,632 person-years of follow-up were included. Baseline data were collected by an in-person interview on the basis of standardized questionnaires and a medical examination, including fasting blood chemistry analysis, anthropometry, blood pressure, electrocardiography, and a maximal graded exercise test, between February 3, 1971, and December 30, 2002. Cox regression analysis was used to quantify the association between coffee consumption and all-cause and cause-specific mortality.

Results

During the 17-year median follow-up, 2512 deaths occurred (804 [32%] due to cardiovascular disease). In multivariate analyses, coffee intake was positively associated with all-cause mortality in men. Men who drank more than 28 cups of coffee per week had higher all-cause mortality (hazard ratio [HR], 1.21; 95% CI, 1.04-1.40). However, after stratification based on age, younger (<55 years old) men and women showed a significant association between high coffee consumption (>28 cups per week) and all-cause mortality after adjusting for potential confounders and fitness level (HR, 1.56; 95% CI, 1.30-1.87 for men; and HR, 2.13; 95% CI, 1.26-3.59 for women).

Conclusion

In this large cohort, a positive association between coffee consumption and all-cause mortality was observed in men and in men and women younger than 55 years. On the basis of these findings, it seems appropriate to suggest that younger people avoid heavy coffee consumption (ie, averaging >4 cups per day). However, this finding should be assessed in future studies of other populations.

Abbreviations and Acronyms: ACLS, Aerobics Center Longitudinal Study, BMI, body mass index, CRF, cardiorespiratory fitness, CVD, cardiovascular disease