CME - Varfarina

Caros,

Seguem alguns artigos e a apresentação relacionada ao no "CME" de varfarina.

• Apresentação - R1 Ana Paula 
• Apresentação PPTX
• Artigo: Practical tips for warfarin dosing and monitoring. CCJM 2003 70(4); 361-371 
• Apresentação - Paulo (Interno)
• Apresentação PPTX
• Artigo: Practical issues with vitamin K antagonists: elevated INRs, low time-in-therapeutic range, and warfarin failure. J Thromb Thrombolysis (2011) 31:249–258 
• Extras
• Link para 9th ACCP Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Guidelines - todos os PDF Free
• Cleveland Clinic Patient information Handout

Alguns complementos e reforços:

• Para TVP confirmada, o ideal é começar o enoxaparina ou fondaparinux conjuntamente com Marevam e mantê-los por pelo menos 5 dias e até se ter 2 INR na faixa terapêutica (9th ACCP);
• Interações medicamentosas são a principal causa de variação significativa de INR. Sempre pesquisá-las.
• Os principais que aumentam:
• Amiodarona (por longos períodos, por ter grande meia vida)
• Metronidazol
• Sulfametoxazol com trimetropim
• Fluconazol / Cetoconazol / Itraconazol
• Os principais que diminuem:
• Carbamazepina
• Barbitúricos (fenobarbital p.ex.)
• Propiltiuracil e Metimazol
• Fenitoína pode aumentar inicialmente e após diminuir (por deslocar da albumina)
• Descompensação de doenças podem interferir no efeito da varfarina
• ICC descompensada → congestão hepática → diminuição de metabolismo → INR ↑
• Hipotireoidismo → diminui metabolismo fatores vit. K → INR  diminui
• Hipertireoidismo → aumento metabolismo fatores vit. K → INR aumenta
• Para sangramento importante induzido por de varfarina, independentemente do INR:
• PFC 10 ml/kg (ataque) para correr em 1 hora (preferência por BIC). UpToDate recomenda doses de até 15-30 ml/kg a depender da capacidade do paciente de tolerar volume.
• Vitamina K ampola 10 mg/ml apresentação EV - diluir em 50 ml de SF0,9% e fazer em 20-30 min (mais rapidamente pode dar anafilaxia, então recomenda-se sempre infusão mais lenta que 1 mg/min). UpToDate recomenda que dose pode ser repetida de 12/12h a critério. Efeito inicia com 2 horas, mas é máximo próximo a 24 horas.
• Pode ser necessário 5 ml/kg de 6/6h (se dúvida da manutenção do sangramento) - cuidado com sobrecarga de volume.
• SEMPRE pesquisar a causa do sangramento
• Infelizmente, o complexo protrombínico e fator VIIa, no HEMOCE, só são reservados aos hemofílicos.
• Varfarina não pode ser utilizada quando há suspeita de trombocitopenia induzida por heparina até a normalização das plaquetas e se iniciada inadvertidamente, deve ser revertida com Vitamina K. 
• Varfarina deve ser iniciada com muito cuidado em pacientes com deficiência de Proteína C e S.

Abraços,