Dicas para manejo de anticoagulação com warfarina

fonte:
http://portal.crfsp.org.br

Como manejar anticoagulação oral com warfarina?

Anticoagulação plena é terapêutica necessária em várias situações clínicas, como TVP, embolia pulmonar, uso de válvulas cardíacas, presença de fibrilação atrial etc.

Apesar do surgimento dos novos anticoagulantes orais como Dabigatran (Pradaxa ®), Rivaroxaban (Xarelto ®) etc., que prescindem de controle laboratorial, a warfarina (Marevan ®, Coumadin ®) continua largamente utilizada pela sua eficácia como anticoagulante e pela experiência de décadas de uso. Entretanto a  warfarina traz o inconveniente de necessitar de controle pelo TAP/INR e ter uma estreita janela terapêutica.

A importante variação interpessoal do seu efeito e várias interações com medicamentos, dieta e situações clínicas relevantes podem colocar os pacientes sob risco de sangramento ou de trombose ao sair da faixa terapêutica.

Então algumas questões:

Qual dose de warfarina começar?

Usualmente a dose inicial é de 5 mg por dia.

Dose menor (p.ex. 2,5 mg/d) deve ser considerada em:

• Idosos
• Pacientes muito magros
• Asiáticos
• Baixa albumina
• Ins Cardíaca Congestiva
• Hipertiroidismo
• Uso de medicações que interajam com metabolismo da warfarina (ver abaixo).

Dose maior 7,5 mg pode ser considerada em:

• Obesos
• Afrodescendentes
• Hipotireoidismo
• Uso de medicações que interajam com metabolismo da warfarina (ver abaixo).

Dose inicial de 10 mg, em geral, não é utilizada. Entretanto, o 9th ACCP recomenda que se pode fazer dois dias seguidos de 10 mg e reduzir para dose de manutenção que se estipula. Isso pode levar a INR supraterapêutico com maior frequência e não necessariamente se relaciona com efeito clínico, uma vez que sua subida precoce demonstra inibição do fator VII que tem a menor meia vida (6 horas) e não do fator II (60 horas). Efeito antitrombótico pleno usualmente ocorre do 5º dia em diante.

Quando fazer ponte com heparina para iniciar warfarina?

Usualmente em situações em que já haja trombos formados (evitar propagação) e em pacientes com deficiência de proteína C e proteína S. Deve permanecer por pelo menos 5 dias (pelo supramencionado), sendo o ideal mantê-la até se ter 2 INR na faixa terapêutica desejada.

Como ajustar a dose da warfarina após os primeiros dias?

Veja como ajustar as primeiras doses pela tabela abaixo:

Fonte: Current Medical Diagnosis and Therapeutics 2015

Em pacientes em uso de doses estáveis de warfarina, como ajustar INR que se encontra fora da faixa terapêutica?

Antes de fazer qualquer modificação na dose, é necessário avaliar:

• Aderência
• Interações medicamentosas
• Alterações dietéticas
• Alterações clínicas

# Aderência

Sempre avaliar omissão de doses ou doses extras e o horário das medicações.

# Interações medicamentosas

As principais drogas que aumentam o efeito da warfarina são:

• Amiodarona
• Fluconazol
• Metronidazol
• Bactrim
• Anti-inflamatórios
• Outros antibióticos

As principais drogas que reduzem o efeito da warfarina são:

• Carbamazepina
• Barbitúricos
• Metimazol
• Propiltiuracil
• Rifampicina

Várias medicações, mesmo sem prescrição, polivitamínicos, chás etc. podem interagir. Por isso é importante comunicar toda e qualquer mudança em terapêutica, incluindo não somente uso de novas medicações, como também a suspensão e mudança de dosagem de medicações já em uso.

# Interações dietéticas

Alimentos ricos em vitamina K podem inibir efeito da warfarina. Entretanto, é um MITO que pacientes em uso de warfarina não podem comer folhas verdes, legumes e algumas frutas. Esses alimentos fazem parte de uma alimentação balanceada saudável, geralmente necessária e coadjuvante no tratamento de tantas outras condições associadas ao que levou à necessidade de se utilizar warfarina (obesidade, hipertensão, diabetes etc.). A chave é a moderação e constância no consumo desses alimentos. Por razões óbvias, esses pacientes usualmente necessitarão de doses maiores de warfarina para se manterem na faixa terapêutica.


# Alterações clínicas

Alterações da função tireoideana, exacerbações de insuficiência cardíaca e pacientes críticos podem ter alterações significativas no INR.


Como modificar a dose de warfarina para ajustar INR fora da faixa terapêutica?

O ideal é fazer o ajuste da dose semanal total. 

Também é desejável que se evitem doses muito diferentes de um dia para o outro. Por exemplo, é muito comum se fazer esquema tipo (1), com variação de até 100% da dose de um dia para o outro. O esquema tipo (2), um e meio comprimido de 2,5 mg de Coumadin® diário poderia ser mais interessante. 

	SEG	TER	QUA	QUI	SEX	SÁB	DOM	Total
(1)	5	2,5	5	2,5	2,5	5	2,5	25mg
(2)	3,75	3,75	3,75	3,75	3,75	3,75	3,75	26,25mg

Infelizmente as apresentações brasileiras de Coumadin® são de 1 mg, 2,5 mg e 5 mg, enquanto nos EUA há uma grande variedade de apresentações (veja figura).

A tabela abaixo mostra como ajustar a dose da warfarina semanal de acordo com com o INR alvo:

Fonte: Current Medical Diagnosis and Therapeutics 2015

Como proceder em paciente que se encontra com INR elevado?

A conduta deve ser individualizada de acordo com a presença de sangramento grave ou risco de sangramento do paciente.

São fatores de risco para sangramento:

• Idade acima de 65 anos
• Hipertensão não controlada
• Insuficiência renal (Creatinina > 1,5 mg/dL)
• Risco de queda
• Doença hepática
• Histórico de sangramento digestivo ou genitourinário

Quando não há sangramento maior ou risco de morte (veja tabela abaixo), usualmente a suspensão da warfarina associada ou não ao uso de vitamina K em apresentação oral, (a depender do INR e risco de sangramento), usualmente são suficientes.

Veja como se conduzir de acordo com o INR, risco de sangramento ou sangramentos maiores.

Fonte: Current Medical Diagnosis and Therapeutics 2015

Como administrar vitamina K?

Não temos apresentação oral de vitamina K. 

É possível fazer a solução para administração EV misturada com suco por via oral.

As apresentações disponíveis:

• Vitamina K 10 mg/ml (adulto)
• Vitamina K 2 mg/0,2 ml (pediátrica)

As vias intramuscular e subcutânea devem ser evitadas!

A vitamina K EV na dose de 10 mg deve ser diluída em 50 ml de cristalóide e aplicada em 30 min  por bomba de infusão para evitar reações anafilactóides.

Como administrar plasma fresco congelado?

PFC na dose de 15-30 ml/kg. Lembrar que a reversão ainda é parcial, uma vez que só consegue subir até aproximadamente 20% os níveis de fator IX.

OBS: O complexo protrombínico (4PCC) na dose de 25-50 U/kg é a terapêutica que mais rapidamente consegue reverter os efeitos da warfarina.

Leitura complementar e referências:

• http://circ.ahajournals.org/content/125/23/2944.full
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1770479/
• http://journal.publications.chestnet.org/pdfaccess.ashx?ResourceID=6568243&PDFSource=13
• http://journal.publications.chestnet.org/issue.aspx?issueid=23443

Curiosidades históricas

A Warfarina traz esse nome derivado da WARF (Wisconsin Alumni Research Foundation), uma fundação de pesquisa fundada por 9 alunos da Universidade de Wisconsin com 900 dólares em 1925. Ficaram famosos por patentear uma forma de fortificar alimentos com vitamina D através de radiação UV. Entretanto,  em 1933, um fazendeiro entrou na universidade com um bezerro morto e uma lata de leite com sangue que não coagulava. Era a doença do trevo doce (Melilotus alba, M. officinalis), que fora utilizado na silagem e formava dicumarol, isolado em 1941 por Karl Paul Link. Em 1948 um análogo mais potente, WARFarina, foi utilizado como veneno de rato. Somente após ver uma tentativa de suicídio fracassada com 576 mg de warfarina, foi decidido começar a usá-lo em humanos.

 Para saber um pouco mais sobre essa história, clique aqui: http://toxsci.oxfordjournals.org/content/66/1/4.long e http://portal.crfsp.org.br/revistas/459-revista-do-farmaceutico/revista-115/5358-revista-do-farmaceutico-115-cultura-farmaceutica.html