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domingo, 27 de abril de 2014

Reunião Científica da SOCETI - 02/06/2014

Caros,

Segue dados para divulgação da próxima Reunião Científica da SOCETI enviado pelo Dr. Alberto Hil:

Tema: Bioterrorismo / Intoxicação por cocaína
Palestrante: Dra. Natália Aragão / Dr. Carlos Augusto Ramos Feijó
Data: 02/06/2014
Hora: 19h30min
Local: Torre Del Paseo - Sala Viscaya - Pavimento E (Av. Santos Dummont, 3131, Aldeota)








sexta-feira, 25 de abril de 2014

REUNIÃO COM TODOS OS RESIDENTES DO HUWC-UFC

Caros residentes do HUWC,

A pedido da Dra. Cláudia Regina (Divisão de apoio Diagnóstico e Terapêutico), foi solicitada uma reunião com todos os residentes do HUWC.

SEGUE ABAIXO A SOLICITAÇÃO E A PAUTA:

"Favor convocar todos os residentes (R1, R2, R3, R4, R5), somente do HUWC, não inclui MEAC.

Para reunião com Direção do HUWC:
Data: 05/05/14
Hora: 11h
Pauta: Solicitação de Exames Laboratoriais
Local: Favor agendar a Sala E da Biblioteca"

Cláudia Regina Fernandes
Profa. Faculdade de Medicina - Universidade Federal do Ceará
Coordenadora Divisão de Apoio Diagnóstico e Terapêutico
EBSERH - Hospitais Universitários - UFC



segunda-feira, 14 de abril de 2014

"Empathy: The Human Connection to Patient Care" - A Cleveland Clinic Video

Caros,

Segue abaixo um vídeo muito interessante da Cleveland Clinic sobre empatia.
Vale a pena ver!





Patient care is more than just healing -- it's building a connection that encompasses mind, body and soul.

If you could stand in someone else's shoes . . . hear what they hear. See what they see. Feel what they feel. Would you treat them differently?

CEO Toby Cosgrove, MD, shared this video, titled "Empathy," with the Cleveland Clinic staff during his 2012 State of the Clinic address on Feb. 27, 2013.

➨ Visit Cleveland Clinic: http://bit.ly/XlxDfr
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sábado, 12 de abril de 2014

Solenidade na Academia Cearense de Medicina: Dr. George Magalhães assume a 33a cadeira!

Caros,

É com imensa satisfação que informamos que na data de ontem, 11/04/2014, o Dr. Francisco George Magalhães de Oliveira assumiu a 33ª cadeira da Academia Cearense de Medicina em solenidade realizada no auditório Castelo Branco da Reitoria da Universidade Federal do Ceará.

Na ocasião, assume também a cadeira n. 02 o Dr. Roberto Misici.

Seguem algumas fotos do evento que compartilhamos com imenso orgulho!





quinta-feira, 10 de abril de 2014

Antibióticos para resfriado e rinite purulenta aguda: Primum non nocere

Link: http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews&mfn=232&id=CD000247&lang=en&dblang=&lib=COC&print=yes


Fonte:lillingtonmedicalservices.org
Uma revisão da Cochrane, atualizada no início de 2014, reforça conhecimento de que antibióticos não devem ser utilizados em pessoas com sintomas de resfriado simples nem mesmo com rinorreia purulenta de menos de 10 dias.
Não só não houve melhora do quadro e sintomas quando comparado com placebo, como houve, de forma estatisticamente significante, mais efeitos colaterais causados pelos antibióticos como náuseas, dores abdominais, diarreia e reações alérgicas, entre outros. Sem falar na possibilidade de indução de resistência bacteriana.

A publicação segue como mais um reforço ao uso judicioso e criterioso de antimicrobianos e para seguimento do primum non nocere (não maleficência).

Entretanto, lembremos que os pacientes muitas vezes podem vir com um modelo de doença prévio que está arraigado na sua mente de que os antibióticos provavelmente melhorarão seu quadro. Como resolver esse conflito? Algumas coisas podem ser importantes como: 1) Não desprezar a queixa principal 2) Utilizar de tempo para explicar e tentar construir um novo modelo de doença e 3) talvez mais importante e difícil, garantir acessibilidade para reavaliação de acordo com evolução do caso.

Não esquecer que, como sempre, nós somos responsáveis pela medicina que nós e nossos colegas praticam. A "falta de tempo" em educar o paciente, perpetua esse modelo em que todos reclamamos, mas, em última análise, comparticipamos.

Para ver a revisão da Cochrane completa, clique abaixo:

quarta-feira, 9 de abril de 2014

Caso Clínico para discussão no New England de 10/04/2014

Caros,

Segue caso clínico para discussão no New England de 10/04/2014:

O caso original completo será disponibilizado após a discussão.

Abraços,



10 Ways to Safely Push Ketamine in the ED

Um pouco sobre uma droga que não temos muito costume de usar...


10 Ways to Safely Push Ketamine in the ED



Published: Mar 19, 2014 | Updated: Mar 20, 2014
By Elbert Chu, Associate Producer, MedPage Today
Reviewed by Zalman S. Agus, MD; Emeritus Professor, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania and Dorothy Caputo, MA, BSN, RN, Nurse Planner

A doctor recently took me on a ketamine trip, and I enjoyed it immensely.
Reuben Strayer, MD, led a "We should do ____ more often" session at the recent American Academy of Emergency Medicine (AAEM) meeting. The blank was, as you've probably guessed, "push ketamine," the N-methyl-D-aspartate receptor antagonist originally used in horses, but notorious as a street drug often called "Special K."
Clinically, ketamine has an established presence among anesthesiologists, psychiatrists, pediatric EDs, and has even spread to rural Uganda. Now, it seems physicians in the general ED have started to push ketamine more often. Richard Levitan, MD, recently called it a "comeback kid."
The number of articles about ketamine in PubMed has jumped to 730 in 2013, from 384 in 2000. But even as researchers study ketamine as a new antidepressant, some have warned of urinary tract dysfunction in long-term use and pointed out a growing problem of abuse in Southeast and East Asia.
So why is ketamine earning a spot in the general ED now? Here are 10 ways to ketamine can be used safely, lightly remixed from Strayer's presentation and with information from Howard Mell, MD, MPH, and Graham Walker, MD.
1. Push Ketamine for Analgesia
Analgesia is a sweet spot for ketamine, and underutilized, according to Strayer, an assistant clinical professor of emergency medicine at Mount Sinai. He said ketamine is a safe and powerful analgesic at 0.15 mg/kg and can be an option when opiates fail to reduce pain. And it's Strayer's second-line choice after opiates for recovering addicts, patients on methadone, or those with marginal blood pressure or breathing.
2. Consider Ketamine for Procedural Sedation
Strayer's ketamine pros are complete analgesia, sedation, and amnesia. Ketamine maintains airway reflexes and augments cardiorespiratory tone. "It's really a wonder drug for procedural sedation," Strayer said: It provides rapid onset, predictable duration, can be used intramuscularly, and has an unmatched margin of safety.
3. Reach For Ketamine in Rapid Sequence Induction (RSI)
Because ketamine has bronchodilation properties, Strayer recommended ketamine for patients being intubated for asthma or COPD. He also prefers ketamine as the RSI induction agent in all hypotensive patients, including trauma versus etomidate. It's Strayers "agent of choice" because it can be used in all patients where increase in heart rate and blood pressure is acceptable. "Dose big," said Strayer. He advised docs to take advantage of the long flat part at the end of the dose response curve.
Levithan referenced a 2011 clinical guideline for dissociative sedation as the definitive paper for RSI at a recent talk. The exception here is obtunded patients and those who are very hypotensive.
4. Dilate in Asthma
In cases where adult and pediatric patients who have near death asthma attacks, and intubation is imminent, Strayer recommended ketamine for its bronchodilation profile at induction dose, given over 30-60 seconds.
5. Sedate Post-Intubation
An under-sedated intubated patient is a dangerous situation. In this case, push ketamine, not vecuronium, says Strayer. Choose ketamine when RSI isn't the right SI, and when you don't want paralysis.
6. Keep It Handy as a Tranquilizer
Speed, safety, reliability, and intramuscular dosing are Strayer's top reasons to reach for ketamine to tranquilize patients, as discussed in the ACEP Excited Delirium Task Force.
"Ketamine is unrivaled for this indication," Strayer said. "No matter how big strong, or intoxicated, ketamine turns him into a complete bunny rabbit while ABCs are maintained 100% of the time."
He added that doctors need to weigh ketamine's risk of increased heart rate and blood pressure (see #8) against dangers to staff and nearby patients if using it to sedate someone having an uncontrolled thrashing rage. This is equivalent to procedural sedation – so treat patients as such. They should have one-to-one nursing or a physician at bedside. Strayer recommended ketamine 500 mg IM x 1.
7. Manage Ketamine's Psychiatric Distress
The psychiatric distress caused by ketamine is not dangerous, says Strayer. Prevent it by pre-induction comfort and pre-induction coaching. Tell them the drug will give them very vivid dreams, but they can control it. He recommended suggestions such as, "Imagine that you are on a beach." Anticipate any distress and be careful with small doses. Eventually, patients just need to metabolize the drug. Strayer added that docs can use propofol to manage hypertension, which is better than ketofol.
8. Remember the Cardiac Factor
The main downer on the ketamine party is that it can cause hypertension and tachycardia. A recent paper described two patients on ketamine who had cardiac arrest following RSI, although over at Resus.me, Cliff G. Reid, MD, notes three possible confounders the authors didn't take into account. Still, doctors should be aware of this risk, particularly in critically ill patients.
9. Lock it Down: Prevent Abuse
Afraid of ketamine dependency? Ketamine is not euphoric like opiates, Strayer said. It makes patients feel kind of weird, so people less likely to turn into addicts. Mell mentioned that he has staff double the number of inventory checks for ketamine, to prevent diversion, and also includes supervisors in the protocols.
10. Limit Risks of Laryngospasm, Hypertonicity, Hypersalivation
Laryngospasm is less common in adults than children but can happen. Anyone receiving dissociative-dose ketamine should be monitored as a procedural sedation patient. Strayer said physicians should respond with positive pressure ventilation, paralyze the patient, and intubate. Other possible side effects include hypertonicity, and hypersalivation. Also, there's no reversal agent.
Here's Strayer's guide to what happens at different doses of ketamine:
DosePhase/PurposeResponse
10-20 mg (0.1-0.3 mg/kg) Analgesia ABCs no problem. Second line to opiates, setup a ketamine drip for fine tuning.
30 mg (0.2-0.5 mg/kg) Recreational Patient converses, walks, and follows directions, but is stoned. Psychiatric distress unlikely.
50 mg (0.4-0.8 mg/kg) Partial Dissociation/AVOID Patients have some consciousness, some awareness, barely feel connected to the world and their own bodies. Might be able to speak or move. Most will find it terrifying, sometimes they freak out. This is where your patient should not be.
100 mg (>0.7 mg/kg) Dissociated/Intubate and Tranquilizer Unaware, awake but unconscious -- this is the "K-hole." Patient feels nothing, forms no memories.
1000 mg Still dissociated/Still Safe Higher doses do not intensify affect, just prolong the duration, suggesting a "remarkable margin of safety."
Bonus: In recent years, researchers have debunked a swirl of myths surrounding ketamine. Strayer dug up studies that address alleged contraindications [1234567].
Here are Strayer's slides from the AAEM ketamine trip session and his write up at Emergency Medicine Updates.
Strayer, Mell, and Walker disclosed no relevant relationships with industry.

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terça-feira, 8 de abril de 2014

Vitaminas e medicações efervescentes: risco aumentado de doença cardiovascular e morte pelo sódio que contém!

Após o post sobre a inutilidade de polivitamínicos em pacientes hígidos saudáveis (Visualizar), lembrei de mais um diálogo comum relacionado a vitaminas:

Em uma farmácia...
- "Gostaria de uma caixa do remédio X"
- "Aqui está. Mais alguma coisa?"
- "Não. Obrigado."
- "Vamos levar a vitamina C? Hoje está em promoção!"
- "Não. Obrigado."
- "Vamos lá, você compra 2 e leva 3..."


Além de polivitamínicos não trazerem benefícios (a não ser em contextos clínicos específicos ou por avaliação médica), vimos que podem até causar mal, conforme post passado (Visualizar). Mas quando dispostos em formulação efervescente, há ainda um agravante. O sódio presente nas formulações efervescentes se torna um grande vilão. Dessa forma, a vitamina C efervescente (como quaisquer medicações efervescentes) pode aumentar o risco cardiovascular para AVC, hipertensão e infarto do miocárdio, conforme estudo observacional publicado pelo BMJ com mais de um milhão de participantes (Association between cardiovascular events and sodium-containing effervescent, dispersible, and soluble drugs: nested case-control study. BMJ 2013;347:f6954).

Por exemplo, comprimidos efervescentes de 500 mg ou de 1g de Redoxon, Cewin e Cebion possuem entre 250-283 mg de Sódio, o equivalente a cerca de 0,75 g de cloreto de sódio (NaCl), ou seja, três quartos de um saquinho de sal. Se tomar 2 comprimidos de 500 mg, o dobro! Para se ter uma noção comparativa, a Coca-Cola Zero, tão alardeada por ter uma quantidade excessiva de sódio, tem em uma lata de 355 ml cerca de 49 mg de sódio.

Isso não fica só restrito à vitamina C, mas como dito, a todos comprimidos efervescentes, como paracetamol e aspirina. O SONRIDOR tem 427 mg de sódio (!!) e o SONRISAL não explicita diretamente, mas tem 1854 mg de bicarbonato de sódio e 400 mg de carbonato de sódio, o que pelos meus cálculos seria o campeão com o equivale a 660 mg de sódio (!!!) em sua composição, ou seja, bem mais de um saquinho de 1g de sal. A posologia, na bula do Sonrisal, informa a dose máxima de 8 comprimidos efervescentes por dia... Imaginem a sobrecarga de sódio...

Para referência rápida:

1 mmol de sódio = 23 mg de sódio = 58 mg de NaCl (multiplica por 2,52)

Então, grande cuidado para quem tem costume de regularmente tomar esse tipo de medicação! 

Risk of outcome, sodium-containing vs standard formulations group
OutcomeAdjusted* odds ratio (95% CI)
Composite outcome**1.16 (1.12–1.21)
Incident nonfatal stroke1.22 (1.16–1.29)
Hypertension7.18 (6.74–7.65)
All-cause mortality1.28 (1.23–1.33)
*Adjusted for age, sex, body mass index, smoking, alcohol, chronic illness, and use of other medications. **Nonfatal MI, nonfatal stroke, vascular death.

Apesar da limitação do estudo para alguns fatores confundidores como história familiar, sódio da dieta etc, fica o alerta.

Clique abaixo para ver texto do medscape comentando um pouco mais o assunto.

segunda-feira, 7 de abril de 2014

Protocolo de tratamento para Germes multiresistentes - HUWC

Caros,

Segue protocolo para tratamento de germes multiresistentes elaborado pela CCIH do HUWC encaminhado para divulgação pela  Dra. Evelyne Santana Girão (Controle de Infecção Hospitalar).

Para fazer o download no formato PDF, clique aqui.





PROTOCOLO - TRATAMENTO DE GERMES MULTIRRESISTENTES
CCIH - HUWC -  JAN 2013



1. Bactérias produtoras de B-lactamase de espectro estendido (ESBL)



Sítio de infecção
1ª opção
Outras opções
ITU
Pipe-tazo ou carbapenêmico
Aminoglicosídeo ou ciprofloxacina
Pneumonia/bacteremia
Imipenem, Meropenem ou ertapenem

Meningite
Meropenem

Infecções intra-abdominais
Imipenem, Meropenem ou ertapenem




2. Enterobactérias produtoras de carbapenemase (KPC)



Sítio de infecção
1ª opção
Outras opções
Pneumonia
Polimixina  +
 (aminoglicosídeo ou tigeciclina)
Polimixina
ITU
Gentamicina ou amicacina
Polimixina
Bacteremia
Polimixina +
( aminoglicosídeo ou tigeciclina)
Polimixina
SNC
Polimixina
Polimixina EV+ (polimixina intratecal  ou aminoglicosídeo  intrateral)
Pele e partes moles
(Polimixina + aminoglicosídeo)
 OU
Tigeciclina
Tigeciclina + Aminoglicosídeo
Osteoarticular
Polimixina + aminoglicosídeo
(Polimixina + aminoglicosídeo) OU (Tigeciclina + aminoglicosídeo) OU (tigeciclina+polimixina)
Infecção intra-abdominal
(Polimixina + aminoglicosídeo )
OU
 TIgeciclina
(Tigeciclina + polimixina)
 OU
(Tigeciclina +aminoglicosídeo)



3. Acinetobacter spp resistente a carbapenem



Bacteria
1ª opção
Outras opções
Sensível a ampicilina sulbactam
Ampicilina-sulbactam
(Polimixina ou tigeciclina *)
 + Aminoglicosídeo
Resistente a ampicilina sulbactam
Polimixina ± aminoglicosídeo
Tigeciclina*
* Aprovada para infecções de pele e partes moles, abdominais e pneumonia comunitária



4. Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenem



Bacteria
1ª opção
Outras opções
Sensível a Piperacilina Tazobactam
Polimixina ± aminoglicosídeo
Pipep tazo+ Aminoglicosídeo (se sensível)
Resistente a Piperacilina Tazobactam
Polimixina ± aminoglicosídeo
Polimixina



5. Burkhoderia cepacia



1ª opção
Outras opções

Sulfamentazol+trimetropim 15-20 mg/kg/dia de trimetoprim EV, dividido em 4 doses
Meropenem 3-6g
OU
Levofloxacina 750 mg/dia





6. Stenottrophomonas maltophilia



1ª opção
Outras opções

Sulfamentazol+trimetropim 15-20 mg/kg/dia de trimetoprim EV, dividido em 4 doses
Levofloxacina 750 mg/dia




7. Enterococo resistente a vancomicina
Bacteria
1ª opção
Outras opções
Sensível a ampicilina e aminoglicosídeo
Ampicilina + aminoglicosídeo
Linezolida
Sensível a ampicilina e alto nível de resistência para aminoglicosídeo
Linezolida

Resistente a ampicilina
Linezolida ± aminoglicosídeo ( Fazer se bacteremia e endocardite)




8. Candida spp - Infecções invasivas e candidemia



Situação 1- Tratamento empírico
1ª opção
Outras opções
Sem uso prévio de azólicos nos últimos 30 dias (cetoconazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol) em paciente não neutropênico e sem instabilidade hemodinâmica
Fluconazol 800 mg/dia (12mg/kg/dia)- ataque seguido de 400mg/dia EV (6 mg/kg/dia).
Tempo: 14dias após negativação da hemocultura

Situação 2- Tratamento empírico
1ª opção
Outras opções
Uso prévio de azolicos nos últimos 30 dias ou instabilidade hemodinâmica
Equinocandina (micafungina
 100mg/dia)
Tempo: 14dias após negativação da hemocultura
Anfotericina B 0,7- 1 mg;kg/dia
Tempo: 14dias após negativação da hemocultura
Situação 3- Tratamento empírico
1ª opção
Outras opções
Neutropênico



Anfotericina B 0,7 a 1mg/kg/dia Tempo: 14dias após negativação da hemocultura

Equinocandina
 Micafungina 100mg/d
Tempo: 14dias após negativação da hemocultura
Situação 4- Espécie identificada
1ª opção
Outras opções
Candida albicans,
Candida tropicalis
Candida parapsilosis


Fluconazol 800 mg/dia (12mg/kg/dia)- ataque seguido de 400mg/dia EV (6 mg/kg/dia).
Tempo: 14dias após negativação da hemocultura
Anfotericina B 0,7 a 1mg/kg/dia.
 Tempo: 14dias após negativação da hemocultura
Candida glabrata
Candida krusei


Equinocandina (micafungina 100mg/dia
Tempo: 14dias após negativação hemocultura

Anfotericina B 0,7 a 1mg/kg/dia.
 Tempo: 14dias após negativação hemocultura