Dica de App #20: Early Warning Score - facilitando cálculo do Escore de Alerta Precoce em enfermaria.

Caros,

O serviço de clínica médica instituiu novamente o cálculo do Escore de Alerta Precoce Modificado nos pacientes internados em enfermaria. A ideia é um screening para identificar precocemente pacientes em risco de deterioração clínica.

A EAPM (do inglês MEWS) é uma escala baseada em parâmetros simples que indicam o quão desviado da fisiologia se pode estar. Está relacionada com mortalidade e pode ter seus valores alterados até 72h antes de admissão em UTI. Não substitui o julgamento clínico, mas funciona como “red flag” e pode direcionar mais precocemente atenção. Uma vez que em muitos períodos os residentes podem não estar presentes (visitas, ambulatórios, sessões etc.), valores ≥3 implicam em uma avaliação e revisão do paciente pelo residente do leito ou Staff.

Veja como é a pontuação na tabela abaixo:

A dica de app #20 vai para um aplicativo bem simples e FREE, mas que vai ajudar o interno e residente na hora de preencher esse escore. Há vários outros disponíveis online, também free.

• Early Warning Score para iOS
• Early Warning Score para Android

Há a possibilidade de exportar os resultados, como se vê abaixo. ;)

      

Abraços,

Obesidade: Podemos estar contribuindo para aumentar a epidemia de obesidade? Primum non nocere

Podemos estar contribuindo para aumentar a epidemia de obesidade?

Muitas medicações tem sido implicadas em ganho de peso. Algumas são de uso comum na prática clínica como:

• Antidepressivos
• Anti-epiléticos
• Antipsicóticos
• Betabloqueadores
• Corticóides
• Antihistamínicos
• Hipoglicemiantes
• Contraceptivos injetáveis
• Antiretrovirais

Possuem a saúde particularmente vulnerável a esse efeito pacientes com sobrepeso e obesos (IMC ≥ 25 e especialmente IMC ≥ 30 ou IMC ≥ 27 com comorbidades).

Os novos guidelines para tratamento farmacológico da obesidade (Pharmacological Management of Obesity: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. doi: 10.1210/jc.2014-3415) trazem recomendações para indicar fármacos que induzam perda de peso, mas também focam especificamente em alternativas às medicações associadas com ganho de peso e, quando não possível, na discussão e esclarecimento dos seus efeitos colaterais e de como monitorá-los, especificamente nesses pacientes mais vulneráveis.

Lembrando que os fármacos são somente adjuntos para auxiliar na mudança de estilo de vida, nunca será demais enfatizar que a reeducação alimentar e atividade física continuam detento papel fundamental nesse processo.

Entretanto, costumamos esquecer que muitas vezes podemos "co-participar" da obesidade dos nossos pacientes ao prescrever medicações que promovam ganho de peso, especialmente se não tiverem uma indicação precisa.

A prescrição de antidepressivos, como a amitriptilina, frequentemente é banalizada para qualquer síndrome dolorosa ou distúrbio leve do humor, ajuste ou luto. Este tratamento pode agravar a obesidade e piorar condições decorrentes e/ou associadas a ela, como diabetes, osteoartrose de joelho, apneia do sono,  baixa auto-estima etc. num ciclo vicioso.

Isso não é só prerrogativa de alguns antidepressivos, como vimos. Seguem alguns exemplos de medicações associadas com ganho ponderal e alternativas (ver o restante na publicação):

# Antidepressivos
Ganho de peso: Paroxetina, Amitriptilina, Mitarzapina, Nortriptilina
Ganho leve a longo prazo: Duloxetina, Venlafaxina
Neutro: Citalopram, Escitalopram
Perda inicial / neutro: Fluoxetina, Sertralina
Perda de peso: Bupropiona

#Antipsicóticos
Ganho de peso: Olanzapina > Clozapina > Quetiapina > Risperidona > Ziprasidona

# Antiepiléticos
Ganho de peso: Ácido Valpróico > Gabapentina > Pregabalina / Carbamazepina
Neutro: Lamotrigina, Levecetirezam, Fenitoína
Perda de peso: Topiramato, Zonisamida

#Antihistamínicos (evidência fraca)
Ganho de peso: Antihistamínicos COM propriedades sedativas > Antihistamínicos SEM propriedades sedativas

#Betabloqueadores (evidência fraca)
Ganho de peso: Betabloqueadores com propriedades vasodilatadoras (Carvedilol, Nebivolol) < Outros betabloqueadores.

#Hipoglicemiantes
Ganho de peso: Insulinas, sulfonilreias, glitazonas, glinidas
Neutro: Inib alfa-glicosidase, inibidores DPP-4
Perda de peso: Agonistas GLP-1, metformina, inibidor SGTL-2

Então uma das formas de prevenir o aumento da epidemia de obesidade continua sendo a máxima: Primum non nocere

Vitaminas e medicações efervescentes: risco aumentado de doença cardiovascular e morte pelo sódio que contém!

Após o post sobre a inutilidade de polivitamínicos em pacientes hígidos saudáveis (Visualizar), lembrei de mais um diálogo comum relacionado a vitaminas:

Em uma farmácia...
- "Gostaria de uma caixa do remédio X"
- "Aqui está. Mais alguma coisa?"
- "Não. Obrigado."
- "Vamos levar a vitamina C? Hoje está em promoção!"
- "Não. Obrigado."
- "Vamos lá, você compra 2 e leva 3..."

Além de polivitamínicos não trazerem benefícios (a não ser em contextos clínicos específicos ou por avaliação médica), vimos que podem até causar mal, conforme post passado (Visualizar). Mas quando dispostos em formulação efervescente, há ainda um agravante. O sódio presente nas formulações efervescentes se torna um grande vilão. Dessa forma, a vitamina C efervescente (como quaisquer medicações efervescentes) pode aumentar o risco cardiovascular para AVC, hipertensão e infarto do miocárdio, conforme estudo observacional publicado pelo BMJ com mais de um milhão de participantes (Association between cardiovascular events and sodium-containing effervescent, dispersible, and soluble drugs: nested case-control study. BMJ 2013;347:f6954).

Por exemplo, comprimidos efervescentes de 500 mg ou de 1g de Redoxon, Cewin e Cebion possuem entre 250-283 mg de Sódio, o equivalente a cerca de 0,75 g de cloreto de sódio (NaCl), ou seja, três quartos de um saquinho de sal. Se tomar 2 comprimidos de 500 mg, o dobro! Para se ter uma noção comparativa, a Coca-Cola Zero, tão alardeada por ter uma quantidade excessiva de sódio, tem em uma lata de 355 ml cerca de 49 mg de sódio.

Isso não fica só restrito à vitamina C, mas como dito, a todos comprimidos efervescentes, como paracetamol e aspirina. O SONRIDOR tem 427 mg de sódio (!!) e o SONRISAL não explicita diretamente, mas tem 1854 mg de bicarbonato de sódio e 400 mg de carbonato de sódio, o que pelos meus cálculos seria o campeão com o equivale a 660 mg de sódio (!!!) em sua composição, ou seja, bem mais de um saquinho de 1g de sal. A posologia, na bula do Sonrisal, informa a dose máxima de 8 comprimidos efervescentes por dia... Imaginem a sobrecarga de sódio...

Para referência rápida:

1 mmol de sódio = 23 mg de sódio = 58 mg de NaCl (multiplica por 2,52)

Então, grande cuidado para quem tem costume de regularmente tomar esse tipo de medicação! 

Risk of outcome, sodium-containing vs standard formulations group

Outcome	Adjusted* odds ratio (95% CI)
Composite outcome**	1.16 (1.12–1.21)
Incident nonfatal stroke	1.22 (1.16–1.29)
Hypertension	7.18 (6.74–7.65)
All-cause mortality	1.28 (1.23–1.33)

*Adjusted for age, sex, body mass index, smoking, alcohol, chronic illness, and use of other medications. **Nonfatal MI, nonfatal stroke, vascular death.

Apesar da limitação do estudo para alguns fatores confundidores como história familiar, sódio da dieta etc, fica o alerta.

Clique abaixo para ver texto do medscape comentando um pouco mais o assunto.

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Circunferência abdominal vs. Mortalidade: Associação independente do IMC - Mayo Clinic recomenda medir em TODOS!

via http://www.medscape.com/viewarticle/821997?src=rss e Mayo Clinic

A circunferência abdominal está relacionada à obesidade visceral. Atualmente, recomenda-se medi-la quando o IMC está acima do normal (≥25 kg/m2). É componente fundamental para diagnóstico da síndrome metabólica. 

Um estudo publicado na Mayo Clinic Proceedings (Mayo Clinic Proceedings Volume 89, Issue 3 , Pages 335-345, March 2014) mostra uma relação independente para mesmos valores de IMC (mesmo quando normal).

Então a chamada é incluir na avaliação padrão essa medida antropométrica. Para cada cinco centímetros de aumento, há um aumento incremento de mortalidade geral de 7% em homens e 9% em mulheres, independente do IMC. Para homens há aumento de mortalidade se dá em incrementos de 5 cm de 90 a 110 cm. Para mulheres idem, mas de 70 a 95 cm. 

Big Waists Linked with Early Death Regardless of BMI

Fonte: http://www.reducaoestomago.com.br

ROCHESTER, MN — A larger waist, irrespective of body-mass index (BMI), is associated with an increased risk of mortality, according to a new pooled analysis of more than 650 000 men and women from 11 cohort studies. Researchers suggest that waist circumference should be measured in combination with BMI, even for those within the normal BMI range, to help stratify patients who might be at risk for obesity-related mortality.

"Our results strongly suggest that BMI and waist circumference jointly serve as important predictors of mortality in the general population, so clinically it may not be useful to try to select one measure over the other," write Dr James Cerhan (Mayo Clinic, Rochester, MN) and colleagues March 13, 2014 in the Mayo Clinic Proceedings.

Obesity is frequently measured using BMI, and obese individuals have higher all-cause mortality than individuals with normal BMI, which is defined as 18.5 to 24.9 kg/m². However, the relationship between BMI and mortality is not linear—studies have documented lower BMI being associated with higher mortality—and is confounded by tobacco use, preexisting illness, weight loss, or short follow-up, explain the researchers. Given these and other limitations, the group sought to assess the independent effect of waist circumference on mortality across the entire BMI range.

In an analysis adjusted for multiple demographic and lifestyle characteristics, physical-activity levels, and BMI, each 5-cm increment in waist circumference was associated with a 7% higher risk of all-cause mortality in men and a 9% higher risk in women. The elevated risk with higher waist circumferences was evident for both men and women across the entire range of BMI levels. The association with waist circumference was stronger for respiratory and cardiovascular mortality than for deaths from cancer.

Fonte: http://www.reducaoestomago.com.br

Adjusting the analysis for BMI strengthened the association between waist size and mortality, which investigators suspect might be because this decreased "confounding by preexisting diseases, pathologic conditions, or general frailty, all of which are associated with low lean body mass."

Clinically speaking, the results suggest "that current recommendations regarding waist circumference, which are predicated on using a single sex-specific cut point and evaluation only in the BMI range of 25 to 34.9 kg/m², should be broadened as part of risk assessment for premature mortality," conclude Cerhan and colleagues.

Abraços,

Polivitamínicos: algum efeito em doenças cardíacas, perda cognitiva, câncer e morte?

Fonte: http://www.informacaonutricional.blog.br

"Dr., me passe uma vitamina bem boa!"

"Dr., qual é a melhor vitamina pra eu tomar?"

"Dr., qual a vitamina mais completa?"

Quantas vezes não escutamos essa pergunta de pacientes hígidos e eutróficos, pela crença de que polivitamínicos melhoram a saúde e/ou ajudam a ficar "fortes"? Ou pela crença da necessidade após tratamento antiparasitário?

Bem, somos responsáveis pela medicina que nós e nossos colegas praticam, então é importante esclarecermos nossos pacientes da ausência de benefícios e, na verdade, até presença de malefícios do consumo indiscriminado de polivitamínicos.

Evitemos "passar por passar" polivitamínicos só para agradar o paciente ou para evitar "perder tempo" explicando... 

Americanos gastam anualmente e, em sua maioria, inadequadamente, 28 bilhões de dólares com polivitamínicos... Qual será a nossa cota??

Claro que existem patologias que necessitam da reposição vitamínica e existem situações de risco para sua depleção, então, como para todo paciente, é imprescindível uma avaliação médica com boa boa anamnese...

Mas afinal, existe algum efeito comprovado do uso de polivitamínicos em pessoas saudáveis com o objetivo de prevenir doenças cardiovasculares, perda cognitiva, câncer ou morte? Infelizmente, as evidências científicas não animadoras...

Para ajudar nos argumentos, segue texto extraído do ACP Internist com artigos publicados no Annals of Internal Medicine que ajudam a embasar.

Fonte:

http://blog.acpinternist.org/2014/02/the-last-nail-in-coffin-for.html

The last nail in the coffin for multivitamins

How much money would the U.S. auto industry be making if every car they sold never started? How much could video game console makers charge if their products didn't play any games? Well, in 2010 the U.S. dietary supplement industry sold $28 billion dollars in vitamins, minerals and other supplements that, as far as we can tell, benefited virtually no one.

Annals of Internal Medicine published 3 studies examining the effects of multivitamins. This is not the first investigation of a mysterious unexplored field. Lots of studies have already shown that in well-nourished people living in the Western Hemisphere, multivitamins are not helpful. Think of this more as sweeping away any traces of doubt.

One study explored the effects of a high-dose vitamin and mineral supplement on heart disease. About 1,700 patients who had a heart attack in the past were randomized to the supplement or a placebo. They were followed for four years to measure their rates of recurrent cardiovascular events. There was no difference in the occurrence of these events between the group receiving the supplement and the group receiving placebo.

Another study examined the effects of a multivitamin on cognitive decline. About 6,000 male physicians aged 65 and older were randomized to a multivitamin or placebo and given a battery of 5 tests of cognition and memory over 12 years of follow up. The 2 groups did the same.

The third study was a review of prior studies of vitamin and mineral supplements for the prevention of cancer or cardiovascular disease. The study conclusion was negative. There is no reason to take vitamins or minerals for cancer or cardiovascular disease prevention. And the review highlighted the harms of some vitamins. β-carotene and vitamin A increase lung cancer risk in smokers, and vitamin E increases the risk of prostate cancer.

An editorial in the same journal issue crystalized our current knowledge: In conclusion, β-carotene, vitamin E, and possibly high doses of vitamin A supplements are harmful. Other antioxidants, folic acid and B vitamins, and multivitamin and mineral supplements are ineffective for preventing mortality or morbidity due to major chronic diseases.

Their conclusion: The message is simple: Most supplements do not prevent chronic disease or death, their use is not justified, and they should be avoided.

There are specific patient populations who are especially vulnerable to vitamin malabsorption, such as those who have had intestinal surgery and patients on long-term acid suppressing medications. They may be recommended specific vitamin supplements. Women in their child-bearing years should take folic acid. And it's possible that vitamin D in the elderly prevents falls. But apart from those narrow groups, well-nourished people don't benefit from supplements. (I don't take any vitamins or minerals.)

Perhaps the latest studies and the barrage of resulting media coverage will make a difference. Then maybe we could save some of that $28 billion and spend it to buy some skepticism.

Learn more:

Multivitamins Found to Have Little Benefit (Wall Street Journal)

How do Americans waste $28 billion a year? On vitamins, doctors say (Los Angeles Times)

The Case Against Multivitamins Grows Stronger (Shots, NPR's health news)

Oral High-Dose Multivitamins and Minerals After Myocardial Infarction: A Randomized Trial (Annals of Internal Medicine article. Abstract available without subscription)

Long-Term Multivitamin Supplementation and Cognitive Function in Men: A Randomized Trial (Annals of Internal Medicine article. Abstract available without subscription)

Vitamin and Mineral Supplements in the Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Cancer: An Updated Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force (Annals of Internal Medicine. Available without subscription.)

Enough Is Enough: Stop Wasting Money on Vitamin and Mineral Supplements (Annals of Internal Medicine editorial. Subscription required.)

A Reminder to Dump Your Multivitamin (my post from 2011 reviewing the known effects of various vitamin supplements)

Albert Fuchs, MD, FACP, graduated from the University of California, Los Angeles School of Medicine, where he also did his internal medicine training. Certified by the American Board of Internal Medicine, Dr. Fuchs spent three years as a full-time faculty member at UCLA School of Medicine before opening his private practice in Beverly Hills in 2000. Holding privileges at Cedars-Sinai Medical Center, he is also an assistant clinical professor at UCLA's Department of Medicine. This post originally appeared at his blog.

Enviado via iPhone de Rainardo Puster