Qual anticoagulante preferir na TVP (Trombose Venosa Profunda)? Anticoagulantes novos ou Varfarina?

A warfarina (veja posts prévios: Dicas para manejo de anticoagulação com warfarina e CME - Varfarina) tradicionalmente consagrada como principal anticoagulante oral no nosso meio,  compartilha agora espaço com novos anticoagulantes orais anti trombínicos e anti fator Xa (Anticoagulantes direstos).  

O UpToDate em um Practice Changing Uptade dá preferência a eles no tratamento de TVP, exceto em gestantes, pacientes com câncer ativo e insuficiência renal grave. Claro, como sempre, temos que contextualizar para nossa realidade a disponibilidade, custo, preferência do paciente, necessidade de monitorização laboratorial etc.

Agent selection for anticoagulation in venous thromboembolism

Practice Changing UpDate: For long-term anticoagulation for venous thromboembolism in most nonpregnant patients who do not have severe renal insufficiency or active cancer, we suggest a direct oral anticoagulant (ie, apixaban, edoxaban, rivaroxaban, or dabigatran) rather than other agents (Grade 2B). Guidelines for the treatment of acute venous thromboembolism (VTE) were issued by The American College of Chest Physicians (ACCP) [1]. Compared with earlier versions of the guidelines, the direct oral anticoagulants (DOACs) apixaban, edoxaban, rivaroxaban, or dabigatran are now the preferred agents for long-term anticoagulation in patients who are not pregnant and do not have active cancer or severe renal insufficiency. This preference was based upon randomized trials that consistently reported similar efficacy, a lower bleeding risk, and improved convenience when compared with warfarin. We agree with this preference for DOACs in patients with acute VTE, understanding that choosing among anticoagulants frequently depends upon availability and cost as well as patient comorbidities and preferences.

See 'Venous thromboembolism: Long-term anticoagulation, section on 'Selection of agent'.

1. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e419S. For most non-pregnant patients who do not have severe renal insufficiency (eg, creatinine clearance <30 mL/minute) or active cancer, we suggest a direct oral anticoagulant (ie, apixaban, edoxaban, rivaroxaban, or dabigatran) rather than other agents (Grade 2B). In general, these agents have similar efficacy to warfarin and a lower risk of bleeding; however, access to a reversal agent may be limited. Direct oral anticoagulants are NOT suitable for the treatment of hemodynamically unstable pulmonary embolism (PE), massive iliofemoral deep vein thrombosis (DVT), those who are pregnant, or those with severe renal insufficiency. Dosing of these agents is individualized. (See 'Selection of agent' above and 'Direct thrombin and factor Xa inhibitors' above.)

CME - Varfarina

Caros,

Seguem alguns artigos e a apresentação relacionada ao no "CME" de varfarina.

• Apresentação - R1 Ana Paula 
• Apresentação PPTX
• Artigo: Practical tips for warfarin dosing and monitoring. CCJM 2003 70(4); 361-371 
• Apresentação - Paulo (Interno)
• Apresentação PPTX
• Artigo: Practical issues with vitamin K antagonists: elevated INRs, low time-in-therapeutic range, and warfarin failure. J Thromb Thrombolysis (2011) 31:249–258 
• Extras
• Link para 9th ACCP Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Guidelines - todos os PDF Free
• Cleveland Clinic Patient information Handout

Alguns complementos e reforços:

• Para TVP confirmada, o ideal é começar o enoxaparina ou fondaparinux conjuntamente com Marevam e mantê-los por pelo menos 5 dias e até se ter 2 INR na faixa terapêutica (9th ACCP);
• Interações medicamentosas são a principal causa de variação significativa de INR. Sempre pesquisá-las.
• Os principais que aumentam:
• Amiodarona (por longos períodos, por ter grande meia vida)
• Metronidazol
• Sulfametoxazol com trimetropim
• Fluconazol / Cetoconazol / Itraconazol
• Os principais que diminuem:
• Carbamazepina
• Barbitúricos (fenobarbital p.ex.)
• Propiltiuracil e Metimazol
• Fenitoína pode aumentar inicialmente e após diminuir (por deslocar da albumina)
• Descompensação de doenças podem interferir no efeito da varfarina
• ICC descompensada → congestão hepática → diminuição de metabolismo → INR ↑
• Hipotireoidismo → diminui metabolismo fatores vit. K → INR  diminui
• Hipertireoidismo → aumento metabolismo fatores vit. K → INR aumenta
• Para sangramento importante induzido por de varfarina, independentemente do INR:
• PFC 10 ml/kg (ataque) para correr em 1 hora (preferência por BIC). UpToDate recomenda doses de até 15-30 ml/kg a depender da capacidade do paciente de tolerar volume.
• Vitamina K ampola 10 mg/ml apresentação EV - diluir em 50 ml de SF0,9% e fazer em 20-30 min (mais rapidamente pode dar anafilaxia, então recomenda-se sempre infusão mais lenta que 1 mg/min). UpToDate recomenda que dose pode ser repetida de 12/12h a critério. Efeito inicia com 2 horas, mas é máximo próximo a 24 horas.
• Pode ser necessário 5 ml/kg de 6/6h (se dúvida da manutenção do sangramento) - cuidado com sobrecarga de volume.
• SEMPRE pesquisar a causa do sangramento
• Infelizmente, o complexo protrombínico e fator VIIa, no HEMOCE, só são reservados aos hemofílicos.
• Varfarina não pode ser utilizada quando há suspeita de trombocitopenia induzida por heparina até a normalização das plaquetas e se iniciada inadvertidamente, deve ser revertida com Vitamina K. 
• Varfarina deve ser iniciada com muito cuidado em pacientes com deficiência de Proteína C e S.

Abraços,