Dengue - Material complementar ao CCC

Psoas,

Hoje posto um assunto super importante, tema passado do CCC com nossa R3 de clínica Gabriela Studart: DENGUE!

Estamos vivenciando esse tema intensamente, quer como cuidadores, quer como cuidados...

Estamos em meio a uma epidemia de dengue. Epidemia que terá algumas características diferentes, haja vista introdução de um novo sorotipo do vírus da dengue (DEN-4) a partir de 2011 e uma grande população de suscetíveis.

O último boletim epidemiológico da SESA Ceará, evidencia mais de 14 mil casos em Fortaleza (Boletim epidemiológico - SESA/CE - 08/JUN/2012), que representa 71% dos casos do Estado, com incidência de mais de duas vezes a incidência necessária para que se considere uma epidemia (602,12 casos por 100 mil habitantes).

Nesse contexto, posto a publicação recente e bem pertinente do NEJM sobre dengue (N Engl J Med 2012; 366:1423-1432 April 12, 2012) que embasou a apresentação da Dra. Gabriela no último CCC.

Existem 4 sorotipos do vírus da dengue. Atualmente circulam principalmente o DEN-1 e DEN-4 no Ceará. Cada qual pode causar doença com um amplo espectro de apresentação clínica. Interessante que a forma mais comum de apresentação da dengue, não é a chamada dengue clássica (febre quebra ossos), que quem teve nunca esquece, mas a forma oligossintomática ou até mesmo assintomática.

Cada infecção confere imunidade definitiva ao sorotipo que a causou e transitória aos demais. Após essa fase de imunidade universal transitória, o paciente fica suscetível à forma "hemorrágica" da doença, que por sinal tem um nome inapropriado, não sendo a principal fisiopatologia dessa apresentação.  O vírus do dengue infecta principalmente as células reticuloendoteliais e miócitos, daí, com anticorpos não neutralizantes há uma "potencialização" da infecção das células reticuloendoteliais que leva a uma cascata que culmina com a liberação de uma enxurrada de citocinas. As citocinas levam a um aumento da permeabilidade vascular com efluxo de plasma do intravascular e diminuição do volume efetivo. Por isso o hematócrito sobe e não desce, a despeito choque. Claro que eventualmente manifestações hemorrágicas podem predominar.

As formas hemorrágicas podem ser classificadas como Febre Hemorrágica do Dengue e Síndrome do Choque do Dengue. Manifestações atípicas como encefalite, bem como os quadros típicos, mas que não se enquadrem no critérios necessários para FHD/SCD devem ser classificados como Dengue com complicação.

O tratamento é simples... VOLUME! Quer por via oral, quer por via endovenosa. O último manual do Ministério da Saúde (Dengue: Diagnóstico e Manejo Clínico - Adulto e Criança - 4ª Edição DF/2011) explica de maneira muito prática a forma de administração de volume EV e VO, bem como inúmeras informações importantes.

Por favor, lembrem-se: na necessidade de hidratação venosa, há necessidade de EXPANSÃO. Vê-se nas emergências públicas e privadas, abarrotadas, pacientes com HV e o soro pingando lentamente... Isso não é expansão! Para rever esses conceitos, leiam o post de Hidratação Venosa, postado anteriormente nesse blog.

Finalizando, algumas observações importantes:

• Dengue é doença febril aguda. Não colocá-la como diagnóstico diferencial de doenças com mais de 15 dias de febre. Não foi incomum receber pacientes com mais de um mês de febre e plaquetopenia como suspeita de dengue…
• Não há necessidade de um quadro clássico prévio para se ter dengue hemorrágica (lembrar que maior parte é oligossintomática);
• RN e lactentes até 6 meses podem ter anticorpos da mãe e desenvolver febre hemorrágica do dengue na primoinfecção;
• Fisiopatologia principal da dengue hemorrágica não é hemorragia, mas aumento de permeabilidade vascular com perda de volume efetivo e aumento de hematócrito: "O que mata não é o que desce (plaquetas), mas o que sobe (hematócrito)";
• Restabelecimento do volume efetivo é feito com expansão e não hidratação de manutenção;
• Nos casos que possam ser tratados em domicílio, cuidado com a intensa astenia da dengue... Sempre perguntar se existe alguém capaz de cuidar do paciente. Cuidado com o paciente que mora sozinho... Ele pode chocar do lado de várias garrafas de líquido, por não ter coragem de se mexer para bebê-la... Mais uma vez, cuidado com o social...  

Por favor, deem vossas contribuições!

Abraços,