Corticoide para faringite aguda: pouco benefício, não prescrever de rotina

De novo sobre corticoides...
Estudo mostra benefícios modestos e lembremos dos efeitos colaterais

Dexamethasone and acute pharyngitis pain in adults

Studies of oral glucocorticoids for acute pharyngitis pain have generally found only modest benefit but have been limited by confounding factors such as concurrent antibiotic use. In an office-based randomized trial that compared a single dose of dexamethasone with placebo for adults who visited a primary care clinician for acute pharyngitis and were not given an immediate prescription for antibiotics, there was no difference in the proportion of patients who achieved full pain relief at 24 hours, and there was only a small difference in symptom relief at 48 hours (35 versus 27 percent with placebo) [2]. These results support our suggestion to not prescribe glucocorticoids routinely for acute pharyngitis and to limit their use to severely symptomatic patients.

See 'Symptomatic treatment of acute pharyngitis in adults', section on 'Limited role of glucocorticoids'.

2. Hayward GN, Hay AD, Moore MV, et al. Effect of Oral Dexamethasone Without Immediate Antibiotics vs Placebo on Acute Sore Throat in Adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2017; 317:1535.

Vacina Dengue Butantan: Como saber se eu posso recebê-la sem custos?

#Eu posso tomar a vacina Dengue Butantan?

Se você tem entre 2 e 59 anos, você é elegível para participar do estudo e do grupo que vai receber a vacina. Uma consulta com especialistas dirá se você preenche os demais requisitos. A vacina é isenta de custos.

Para agendar sua consulta encontram-se disponíveis os seguintes contatos: 

Mais Informações: #O que é a Vacina Dengue Butantan?

A Vacina Dengue Butantan é o resultado de ciência produzida no Instituto Butantan com múltiplas parcerias (NIH, o Instituto Adolfo Lutz, HCFMUSP, BNDES e Facesp) que agora inicia a fase III de ensaios clínicos, que, a se confirmar os resultados extremamente positivos das fases anteriores, será uma contribuição de grande vulto para a saúde pública.

#O que falta para vacina ficar disponível?

Um rigoroso processo precisa ser seguido para que uma vacina possa ser disponibilizada. Na fase I, o objetivo é demonstrar que a vacina está apta a ser utilizada em humanos. Em seguida, na fase II, observa-se a capacidade da vacina em  estimular o sistema imunológico para a produção de anticorpos. Por fim, na fase III, busca-se a comprovação de que a pessoa vacinada está protegida contra a infecção (fase atual). 

A vacina avança agora para os testes necessários para a aplicação e produção em larga escala. O Butantan se prepara para os testes em todo o território nacional, contando com a participação decisiva de milhares de voluntários empenhados na vitória da Vacina Dengue Butantan. 

O Ceará participa dessa fase do estudo sob orientação do infectologista Dr. Ivo Castelo Branco e o Núcleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Ceará (UFC).

# Como se deu o desenvolvimento da vacina?

Inicialmente, uma pequena produção de vacina com os 4 vírus atenuados foi feita nos EUA para avaliar sua segurança nas pessoas. Uma vez demonstrada a segurança, esses vírus foram encaminhados ao Instituto Butantan para o aprimoramento e produção da vacina e posterior realização dos estudos clínicos. Logo depois, ao receber os vírus da vacina, o Butantan desenvolveu uma técnica para que ela durasse mais de um ano e pudesse ser usada como qualquer outra vacina. Finalmente terão início os estudos de fase III, que podem confirmar sua eficácia.

# A vacina protege contra quais vírus da dengue?

Cumprido o protocolo da ciência responsável, teremos uma vacina capaz de combater, com apenas uma dose, os quatro vírus da dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4). Essa conquista será destaque na história da ciência brasileira, e o Instituto Butantan afirmará mais uma vez a importância de uma instituição pública à frente da produção de imunobiológicos.

MAIS INFORMAÇÕES:

http://www.butantan.gov.br/butantan/dengue/

Zika e Guillain-Barré: Como anda a associação? Lancet 2016

Zika virus and Guillain-Barré syndrome

Zika virus has been associated with Guillain-Barre syndrome (GBS), although a direct causal relationship has not been definitively established. A case-control study in French Polynesia evaluated the association between GBS and Zika virus infection during the 2013 to 2014 outbreak [1]. Cases included 42 patients diagnosed with GBS; one control group included 98 patients with nonfebrile illnesses and a second control group included 70 patients with Zika virus infection in the absence of neurological complications. Zika IgM was positive in 93 percent of GBS cases (versus 17 percent of patients in the first control group); serologic evidence of past dengue infection was similar among all three groups. Antiglycolipid IgG antibodies were detected in fewer than 50 percent of GBS cases, raising the possibility of direct viral neurotoxicity. Results of nerve conduction studies were consistent with the acute motor axonal neuropathy type of GBS; clinical improvement during follow-up suggested reversible conduction failure. Symptoms of Zika virus infection occurred in 88 percent of patients with GBS; the median interval between viral syndrome and onset of neurological symptoms was six days. All GBS cases received intravenous immune globulin, 38 percent required intensive care, and 29 percent needed respiratory care; all survived. The incidence of GBS during the outbreak was estimated to be 0.24 cases per 1000 Zika virus infections.

1. Cao-Lormeau VM, Blake A, Mons S, et al. Guillain-Barré Syndrome outbreak associated with Zika virus infection in French Polynesia: a case-control study. Lancet. 2016 Feb;

Utilidade pública: ZIKA vírus (ZIKAV) - o que é bom saber segundo o MS?

O Ministério emitiu nota informativa sobre "Evento de Saúde Pública relacionado a casos de síndrome exantemática em Estados da região Nordeste do Brasil em 2015".

Há confirmação de casos de Zika vírus (ZIKAV) no Nordeste e a abundância de casos compatíveis com a doença se somam nas emergências.

Conjuntamente com a nota, publicou uma apresentação com informações importantes sobre a doença, que você pode visualizar abaixo. Para fazer o download do arquivo .PPT, clique aqui.

Veja abaixo a nota informativa abaixo:
Para baixar o .PDF, clique aqui.

Atualização Surviving Sepsis Campaign

Para baixar essa atualização em PDF, clique aqui.

Para baixar o Surviving Sepsis Campaign 2012, clique aqui.

The leadership of the Surviving Sepsis Campaign (SSC) has believed since its inception that both the SSC Guidelines and the SSC performance improvement indicators (1) will evolve as new evidence that improves our understanding of how best to care for patients with severe sepsis and septic shock becomes available.

With publication of 3 trials (2,3,4) that do not demonstrate superiority of required use of a central venous catheter (CVC) to monitor central venous pressure (CVP) and central venous oxygen saturation (ScvO2) in all patients with septic shock who have received timely antibiotics and fluid resuscitation compared with controls or in all patients with lactate >4 mmol/L, the SSC Executive Committee has revised the improvement bundles as follows:

TO BE COMPLETED WITHIN 3 HOURS OF TIME OF PRESENTATION*:

1. Measure lactate level
2. Obtain blood cultures prior to administration of antibiotics
3. Administer broad spectrum antibiotics
4. Administer 30ml/kg crystalloid for hypotension or lactate ≥4mmol/L

* “Time of presentation” is defined as the time of triage in the emergency department or, if presenting from another care venue, from the earliest chart annotation consistent with all elements of severe sepsis or septic shock ascertained through chart review.

TO BE COMPLETED WITHIN 6 HOURS OF TIME OF PRESENTATION:

5. Apply vasopressors (for hypotension that does not respond to initial fluid resuscitation) to maintain a mean arterial pressure (MAP) ≥65mmHg
6. In the event of persistent hypotension after initial fluid administration (MAP < 65 mm Hg) or if initial lactate was ≥4 mmol/L, re-assess volume status and tissue perfusion and document findings according to Table 1.
7. Re-measure lactate if initial lactate elevated. 

TABLE1.

DOCUMENT REASSESSMENT OF VOLUME STATUS AND TISSUE PERFUSION WITH:

EITHER

• Repeat focused exam (after initial fluid resuscitation) by licensed independent practitioner including vital signs, cardiopulmonary, capillary refill, pulse, and skin findings.

OR TWO OF THE FOLLOWING:

• Measure CVP
• Measure ScvO2
• Bedside cardiovascular ultrasound
• Dynamic assessment of fluid responsiveness with passive leg raise or fluid challenge
  Of note, the 6-hour bundle has been updated; the 3-hour SSC bundle is not affected.
  While no suggestion of harm was indicated with use of a central line in any trial, and published evidence shows significant mortality reduction using the original SSC bundles (5), the committee has taken a prudent look at all current data and, despite weaknesses as in all studies, determined the above bundles to be the appropriate approach at this time.
  
  
  References:
  

1. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637
2. ProCESS Investigators, Yealy DM, Kellum JA, Juang DT, et al. A randomized trial of protocol- based care for early septic shock. N Engl J Med 2014; 370(18):1683-1693
3. The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med 2014; 371:1496-1506
4. Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, et al for the ProMISe trial investigators. Trial of early, goal- directed resuscitation for septic shock. N Engl J Med 2015: DOI: 10.1056/NEJMoa1500896
5. Levy MM, Rhodes A, Phillips GS, et al. Surviving Sepsis Campaign: association between performance metrics and outcomes in a 7.5 –year study. Intensive Care Med 2014; 40: 1623- 1633 

Fonte: https://www.portalvital.com/

Novos guidelines sobre lavagem de mãos e prevenção de infecção Hospitalar

By Kelly Young

Edited by Susan Sadoughi, MD, and Lorenzo Di Francesco, MD, FACP, FHM

The Society for Healthcare Epidemiology of America and others have released expert guidance on proper hand hygiene in the healthcare setting in Infection Control and Hospital Epidemiology.

Among the recommendations:

• Soap and alcohol-based hand rubs (ABHR) should be conveniently located for routine hand hygiene in all areas where patients are seen. Staff members should be consulted on the products' tolerability.
• Healthcare workers should wash their hands with soap and water or use ABHR before direct patient contact, preparing or handling patients' medications, and moving from a contaminated body site to a clean body site on a patient.
• Hands should also be cleaned before and after using an invasive device and after contact with bodily fluids, direct contact with a patient, or contact with a patient's surroundings.
• When hands are visibly soiled, healthcare workers should use soap and water, not ABHR.
• Soaps containing triclosan should be avoided because of the risk for antimicrobial resistance.
• Hand hygiene adherence should be monitored either directly (e.g., by technology) or indirectly (e.g., by tracking the volume of product used).

LINK(S):

Infection Control and Hospital Epidemiology article (Free)

- See more at: http://www.jwatch.org/fw109064/2014/07/17/new-hand-hygiene-guidelines-issued?query=pfw#sthash.qg0UFWiJ.dpuf

Febre de Chikungunya - possibilidade de uma nova epidemia entre nós?

Febre de Chikungunya - possibilidade de uma nova epidemia entre nós?

Com a confirmação de alguns casos importados de febre de Chikunguya, a existência de uma população universalmentente susceptível e a presença de um vetor comum que se mantem fora de controle (Aedes aegypti), esse período de intenso fluxo de turistas na copa do mundo pode ser muito propício à propagação desse novo vírus.

Vejam essa publicação do Ministério da Saúde com dados sobre a doença e as principais diferenças com a DENGUE: Preparação e Resposta à Introdução do Vírus Chikungunya no Brasil

Vejam dados do CDC:

"Information sourced from CDC:

Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR)

Weekly

June 6, 2014 / 63(22);500-501.

[Link to free full-text MMWR article online]

Notes from the Field: Chikungunya Virus Spreads in the Americas — Caribbean and South America, 2013–2014

[EXCERPTS]

In December 2013, the World Health Organization reported the first local transmission of chikungunya virus in the Western Hemisphere, with autochthonous cases identified in Saint Martin (1). Since then, local transmission has been identified in 17 countries or territories in the Caribbean or South America (Anguilla, Antigua and Barbuda, British Virgin Islands, Dominica, Dominican Republic, French Guiana, Guadeloupe, Guyana, Haiti, Martinique, Puerto Rico, Saint Barthelemy, Saint Kitts and Nevis, Saint Lucia, Saint Martin, Saint Vincent and the Grenadines, and Sint Maarten). As of May 30, 2014, a total of 103,018 suspected and 4,406 laboratory-confirmed chikungunya cases had been reported from these areas.* The number of reported cases nearly doubled during the previous 2 weeks. More than 95% of the cases have been reported from five jurisdictions: Dominican Republic (38,656 cases), Martinique (30,715), Guadeloupe (24,428), Haiti (6,318), and Saint Martin (4,113). The highest incidences have been reported from Saint Martin (115 cases per 1,000 population), Martinique (76 per 1,000), Saint Barthelemy (74 per 1,000), and Guadeloupe (52 per 1,000). Further expansion of these outbreaks and spread to other countries in the region is likely.

Chikungunya virus is a mosquito-borne alphavirus transmitted primarily by Aedes aegypti and Aedes albopictus mosquitoes (1‒3). These vectors also transmit dengue virus and are found throughout much of the Americas, including parts of the United States. Humans are the primary amplifying host for chikungunya virus, and most infected persons develop symptomatic disease (2). The most common clinical findings are acute onset of fever and polyarthralgia. Joint pains are usually bilateral and symmetric; they can be severe and debilitating. Mortality is rare and occurs mostly in older adults.

Chikungunya outbreaks previously have been documented in countries in Africa, Asia, Europe, and the Indian and Pacific Oceans. Before the cases on Saint Martin, the only chikungunya cases identified in the Americas were in travelers to or from known endemic areas. None of these cases resulted in local transmission or outbreaks.

Chikungunya is not a nationally notifiable disease in the United States. However, chikungunya cases can be reported to ArboNET, a national passive surveillance system for arthropod-borne diseases. During 2006–2013, studies identified an average of 28 persons per year (range: 5‒65) with positive tests for recent chikungunya virus infection from one of the four U.S. laboratories that perform testing. All were travelers visiting or returning to the United States from affected areas, mostly in Asia (1,4). Only 23% of the cases were reported to ArboNET. Beginning in 2014, cases have been identified in travelers returning from the Caribbean. As of June 2, a total of 28 chikungunya cases had been reported to ArboNET from U.S. states and territories. On May 30, the Puerto Rico Department of Health reported their first locally transmitted case; local transmission has not been identified in other U.S. states or territories. The remaining U.S. cases have occurred in travelers returning from affected areas, including 26 travelers returning from the Caribbean (Dominica, Dominican Republic, Haiti, Martinique, Saint Martin, and Sint Maarten) and one traveler returning from Asia (Indonesia). With the recent outbreaks in the Caribbean and the Pacific, the number of chikungunya cases among travelers visiting or returning to the United States from affected areas will likely increase. These imported cases could result in local spread of the virus in other parts of the United States.

Chikungunya virus infection should be considered in patients with acute onset of fever and polyarthralgia, especially travelers who recently returned from areas with known virus transmission. Chikungunya virus diagnostic testing currently is performed at CDC, three state health departments (California, Florida, and New York), and one commercial laboratory (Focus Diagnostics).

No specific treatment, vaccine, or preventive drug is available for chikungunya virus infection. Treatment is palliative and can include rest, fluids, and use of analgesics and antipyretics (1,3). Most patients' symptoms improve within 1 week. In some persons, joint pain can persist for months (2,3). The best way to prevent chikungunya virus infection is to avoid mosquito bites: use air conditioning or screens when indoors, use insect repellents, and wear long sleeves and pants when outdoors. Persons infected with chikungunya virus should be protected from mosquito exposure during the first week of illness to prevent further spread of the virus.

Health-care providers are encouraged to report suspected chikungunya cases to their state or local health department to facilitate diagnostic testing and mitigate the risk for local transmission. CDC and the Council of State and Territorial Epidemiologists urge health departments to perform surveillance for chikungunya cases in returning travelers and be aware of the risk for possible local transmission in areas where Aedes species mosquitoes are currently active. State health departments are encouraged to report confirmed chikungunya virus infections to CDC through ArboNET (1).

¹Arboviral Diseases Branch, National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases, CDC (Corresponding author: Marc Fischer, mfischer@cdc.gov, 970-221-6400)

References

1. CDC. Chikungunya virus. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services; 2014. Available at http://www.cdc.gov/chikungunya.

2. Staples JE, Hills SL, Powers AM. Chikungunya. In: CDC health information for international travel, 2014. New York, NY: Oxford University Press; 2013:156–8. Available at http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2014/chapter-3-infectious-diseases-related-to-travel/chikungunya.

3. Pan American Health Organization and CDC. Preparedness and response for chikungunya virus introduction in the Americas. Washington, DC: Pan American Health Organization, World Health Organization; 2011. Available at http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=16984&itemid.

4. Gibney KB, Fischer M, Prince HE, St. George K, Staples JE. Chikungunya fever in the United States: a fifteen year review of cases. Clin Infect Dis 2011;52:e121–6. [Free full-text Clin Infect Dis article PDF | PubMed® abstract]

* Suspected case: patient with acute onset of fever >101°F (>38°C) and severe arthralgia or arthritis not explained by other medical conditions, and who resides or has visited epidemic or endemic areas within 2 weeks before the onset of symptoms. Confirmed case: a suspected case with laboratory evidence of recent chikungunya virus infection (i.e., viral isolation, reverse transcription–polymerase chain reaction, immunoglobulin M antibodies, or a fourfold or greater increase in virus-specific neutralizing antibody titers) (3).

[Link to free full-text MMWR article online]

Centers for Disease Control and Prevention

Abraços

Antibióticos para resfriado e rinite purulenta aguda: Primum non nocere

Link: http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews&mfn=232&id=CD000247&lang=en&dblang=&lib=COC&print=yes

Fonte:lillingtonmedicalservices.org

Uma revisão da Cochrane, atualizada no início de 2014, reforça conhecimento de que antibióticos não devem ser utilizados em pessoas com sintomas de resfriado simples nem mesmo com rinorreia purulenta de menos de 10 dias.

Não só não houve melhora do quadro e sintomas quando comparado com placebo, como houve, de forma estatisticamente significante, mais efeitos colaterais causados pelos antibióticos como náuseas, dores abdominais, diarreia e reações alérgicas, entre outros. Sem falar na possibilidade de indução de resistência bacteriana.

A publicação segue como mais um reforço ao uso judicioso e criterioso de antimicrobianos e para seguimento do primum non nocere (não maleficência).

Entretanto, lembremos que os pacientes muitas vezes podem vir com um modelo de doença prévio que está arraigado na sua mente de que os antibióticos provavelmente melhorarão seu quadro. Como resolver esse conflito? Algumas coisas podem ser importantes como: 1) Não desprezar a queixa principal 2) Utilizar de tempo para explicar e tentar construir um novo modelo de doença e 3) talvez mais importante e difícil, garantir acessibilidade para reavaliação de acordo com evolução do caso.

Não esquecer que, como sempre, nós somos responsáveis pela medicina que nós e nossos colegas praticam. A "falta de tempo" em educar o paciente, perpetua esse modelo em que todos reclamamos, mas, em última análise, comparticipamos.

Para ver a revisão da Cochrane completa, clique abaixo:

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Protocolo de tratamento para Germes multiresistentes - HUWC

Caros,

Segue protocolo para tratamento de germes multiresistentes elaborado pela CCIH do HUWC encaminhado para divulgação pela  Dra. Evelyne Santana Girão (Controle de Infecção Hospitalar).

Para fazer o download no formato PDF, clique aqui.

PROTOCOLO - TRATAMENTO DE GERMES MULTIRRESISTENTES CCIH - HUWC -  JAN 2013
1. Bactérias produtoras de B-lactamase de espectro estendido (ESBL)
Sítio de infecção		1ª opção	Outras opções
ITU		Pipe-tazo ou carbapenêmico	Aminoglicosídeo ou ciprofloxacina
Pneumonia/bacteremia		Imipenem, Meropenem ou ertapenem
Meningite		Meropenem
Infecções intra-abdominais		Imipenem, Meropenem ou ertapenem
2. Enterobactérias produtoras de carbapenemase (KPC)
Sítio de infecção		1ª opção	Outras opções
Pneumonia		Polimixina  +  (aminoglicosídeo ou tigeciclina)	Polimixina
ITU		Gentamicina ou amicacina	Polimixina
Bacteremia		Polimixina + ( aminoglicosídeo ou tigeciclina)	Polimixina
SNC		Polimixina	Polimixina EV+ (polimixina intratecal  ou aminoglicosídeo  intrateral)
Pele e partes moles		(Polimixina + aminoglicosídeo)  OU Tigeciclina	Tigeciclina + Aminoglicosídeo
Osteoarticular		Polimixina + aminoglicosídeo	(Polimixina + aminoglicosídeo) OU (Tigeciclina + aminoglicosídeo) OU (tigeciclina+polimixina)
Infecção intra-abdominal		(Polimixina + aminoglicosídeo ) OU  TIgeciclina	(Tigeciclina + polimixina)  OU (Tigeciclina +aminoglicosídeo)
3. Acinetobacter spp resistente a carbapenem
Bacteria		1ª opção	Outras opções
Sensível a ampicilina sulbactam		Ampicilina-sulbactam	(Polimixina ou tigeciclina *)  + Aminoglicosídeo
Resistente a ampicilina sulbactam		Polimixina ± aminoglicosídeo	Tigeciclina*
* Aprovada para infecções de pele e partes moles, abdominais e pneumonia comunitária
4. Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenem
Bacteria		1ª opção	Outras opções
Sensível a Piperacilina Tazobactam		Polimixina ± aminoglicosídeo	Pipep tazo+ Aminoglicosídeo (se sensível)
Resistente a Piperacilina Tazobactam		Polimixina ± aminoglicosídeo	Polimixina
5. Burkhoderia cepacia
1ª opção		Outras opções
Sulfamentazol+trimetropim 15-20 mg/kg/dia de trimetoprim EV, dividido em 4 doses		Meropenem 3-6g OU Levofloxacina 750 mg/dia
6. Stenottrophomonas maltophilia
1ª opção		Outras opções
Sulfamentazol+trimetropim 15-20 mg/kg/dia de trimetoprim EV, dividido em 4 doses		Levofloxacina 750 mg/dia
7. Enterococo resistente a vancomicina
Bacteria		1ª opção	Outras opções
Sensível a ampicilina e aminoglicosídeo		Ampicilina + aminoglicosídeo	Linezolida
Sensível a ampicilina e alto nível de resistência para aminoglicosídeo		Linezolida
Resistente a ampicilina		Linezolida ± aminoglicosídeo ( Fazer se bacteremia e endocardite)
8. Candida spp - Infecções invasivas e candidemia
Situação 1- Tratamento empírico	1ª opção		Outras opções
Sem uso prévio de azólicos nos últimos 30 dias (cetoconazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol) em paciente não neutropênico e sem instabilidade hemodinâmica	Fluconazol 800 mg/dia (12mg/kg/dia)- ataque seguido de 400mg/dia EV (6 mg/kg/dia). Tempo: 14dias após negativação da hemocultura
Situação 2- Tratamento empírico	1ª opção		Outras opções
Uso prévio de azolicos nos últimos 30 dias ou instabilidade hemodinâmica	Equinocandina (micafungina  100mg/dia) Tempo: 14dias após negativação da hemocultura		Anfotericina B 0,7- 1 mg;kg/dia Tempo: 14dias após negativação da hemocultura
Situação 3- Tratamento empírico	1ª opção		Outras opções
Neutropênico	Anfotericina B 0,7 a 1mg/kg/dia Tempo: 14dias após negativação da hemocultura		Equinocandina  Micafungina 100mg/d Tempo: 14dias após negativação da hemocultura
Situação 4- Espécie identificada	1ª opção		Outras opções
Candida albicans, Candida tropicalis Candida parapsilosis	Fluconazol 800 mg/dia (12mg/kg/dia)- ataque seguido de 400mg/dia EV (6 mg/kg/dia). Tempo: 14dias após negativação da hemocultura		Anfotericina B 0,7 a 1mg/kg/dia.  Tempo: 14dias após negativação da hemocultura
Candida glabrata Candida krusei	Equinocandina (micafungina 100mg/dia Tempo: 14dias após negativação hemocultura		Anfotericina B 0,7 a 1mg/kg/dia.  Tempo: 14dias após negativação hemocultura