Casos clínicos para discussão segunda-feira 20.02.2017: GASTROENTEROLOGIA

Seguem os casos clínicos de gastro para próxima segunda feira:

Veja abaixo ou clique aqui para baixar o PDF.

Avaliação de Diarreias - CME 30/01/2014

Caros,

Segue material sobre nossa discussão acerca de diarreias.

Um tema tão amplo e com um diagnóstico diferencial tão extenso não tem como ser esgotado em uma discussão. Entretanto, um artigo do Mayo Clinic Proceedings traz uma abordagem simplificada das diarreias em que devem ser respondidas 5 perguntas. Como foi dito, não esgota o tema, mas ajuda a não deixar passar batido algumas coisas mais simples e até alguma mais elaboradas...

Segue Material:

• CONCISE REVIEW FOR CLINICIANS. Evaluating the Patient With Diarrhea: A Case-Based Approach: MayoClinProc. June2012;87(6):596-602
• Evaluation of Chronic Diarrhea. Am Fam Physician. 2011;84(10):1119- 1126.
• Approach to the adult with chronic diarrhea in developed countries. UpToDate 2014.
• Apresentação PPT do R1 Felipe e interna Ana Patrícia

Sempre ao avaliar um caso de diarreia, é bom responder 5 perguntas:

1) É diarreia mesmo?

Pacientes com incontinência fecal podem, pelo constrangimento da situação, referir o escape de fezes como diarreia, especialmente se ocorrer com frequência. Nesse caso o distúrbio primário estará no esfíncter e não em mecanismos fisiopatológicos que levem à diarreia. Mas a própria diarreia pode levar à incontinência, então na história clínica deve-se tentar diferenciar qual o mecanismo primário. Outra causa pode ser constipação com fecaloma e diarreia paradoxal. É importante todo um histórico do hábito alimentar e intestinal do paciente e não somente o atual.

2) Está tomando algum medicamento?

Praticamente todas as medicações podem ter como efeito colateral diarreia. O ponto-chave é avaliar a relação temporal com o quadro. Se possível, pode-se fazer um teste terapêutico com a suspensão da medicação. As medicações comumente envolvidas em diarreia são antibióticos, anti-inflamatórios, anti-ácidos, inibidores de bombas de prótons, inibidores de recaptação de serotonina. Suplementos alimentares, além de chás, fitoterápicos etc. não são causas incomuns, mas frequentemente são causas esquecidas.

Interessante, tanto em diarreias como em qualquer outra anamnese, estender o leque das perguntas ao se inquirir sobre uso de medicamentos, ao invés de perguntar somente "toma algum remédio"?

Mulheres quase nunca consideram anticoncepcionais remédios, bem como quaisquer pessoas usualmente esquece de referir consumo de suplementos,  termogênicos, vitaminas, chás, fitoterápicos, etc.

Um diálogo sugerido: 

-Toma algum remédio em base diária ou ocasional pra alguma coisa?

- Não.

-Anticoncepcionais? (se mulher claro)

- Não

- Vitaminas, Suplementos, analgésicos, chás, comprimidos ou sachês de qualquer espécie mesmo que tenha suspendido recentemente?

- Não.

3) A diarreia é aguda ou crônica?

A definição temporal de diarreia é:

• Aguda: até duas semanas
• Persistente (ou subaguda): 2-4 semanas
• Crônica > 4 semanas.

Diarreias agudas geralmente são autolimitadas e não exigem, via de regra, investigação ampla. A maioria é infecciosa e principalmente viral. Antibióticos só devem ser utilizados em casos específicos. A investigação deve ser guiada principalmente pela clínica e por alguns dados epidemiológicos. Idade > 65 anos, imunosuprimidos, febre alta e/ou dor abdominal importante, status comprometido com desidratação e hipovolemia e/ou sinais de resposta inflamatória sistêmica, além de surtos comunitários e pacientes que trabalhem diretamente com alimentos merecem uma atenção mais refinada.

Diarreias crônicas, com algumas exceções, não costumam ser infecciosas.

4) A diarreia é aquosa, esteatorreia ou inflamatória?

Esse é o passo mais importante no início da investigação, especialmente se tratando de diarreias crônicas. A classificação da diarreia estreita o leque diagnóstico e prioriza os exames a serem solicitados.

A esteatorreia se caracteriza pela presença de gordura nas fezes que pode ser avaliada qualitativamente pelo método do Sudan-III e quantitativamente por Van Kammer. Mais de 7g de gordura em 24h em uma dieta com 100g de gordura por dia definem esteatorreia. Clinicamente se apresenta por gotículas de lipídeos ou óleo que torna difícil a descarga e necessita de escovação para limpeza do vaso sanitário. Fezes que bóiam não devem ser interpretadas como sinal patognomônico de gordura nas fezes, pois podem ser simplesmente reflexo de gás.
A esteatorreia pode se dar por má-absorção (mucosa) ou má-digestão (luminal). Sua investigação envolve avaliação estrutural de intestino delgado (inicialmente EDA + Biópsia) e pancreática (que pode envolver RX abdomen, US, US endoscópico, TC) e em casos com fatores de risco e suspeita, aspiração com cultura para avaliação de supercrescimento bacteriano (SIBO). Outras causas luminais envolvem a diminuição da concentração de sais biliares.

A diarreia inflamatória tem um componente exsudativo e de quebra de barreira ou inflamação da mucosa. Tem pistas clínicas que se traduzem por dor abdominal mais intensa, sangue nas fezes, tenesmo, febre, toxemia. Os episódios diarreicos em geral possuem menor volume e maior frequência. Observa-se nesses casos presença de leucócitos, lactoferrina ou calproctectina fecais e pode haver repercussão sistêmica com aumento de PCR, VHS, queda de albumina. Lembrar das causas infecciosas nas agudas e de outras causas inflamatórias, especialmente nas crônicas, como doença inflamatória intestinal, neoplasias e até isquemia. Nos casos crônicos, a investigação estrutural deve iniciar com colonoscopia.

A diarreia aquosa (não se enquadra nas acima) deve ainda ser subclassificada em osmótica, secretória e funcional. A diarreia secretória ocorre por uma diminuição na absorção global de sódio ou no aumento da secreção global, principalmente de cloro e bicarbonato. Na diarreia osmótica, a presença de açucares, íons, álcoois ou outras substâncias que aumentem a pressão osmótica intraluminal fazem com que a água seja transportada ao lúmen por osmose. Uma grande pista clínica para diferenciação entre diarreia osmótica e secretória é a resposta ao jejum. A diarreia osmótica tende a melhorar com o jejum, enquanto a secretória a se manter. Laboratorialmente, o Gap Osmolar fecal também ajuda. A osmolaridade deve ser calculada (e não mensurada) como 2 vezes a concentração de Na e K fecal, obtendo-se o Gap Osmolar ao subtrair esse valor de 290 mOsm. Gap maior que 125 mOsm sugere diarreia osmótica e menores de 50 mOsm diarreia secretória.

"Uma grande pista clínica para diferenciação entre diarreia osmótica e secretória 

é a resposta ao jejum"

Gap Osmolar fecal (mOsm) = 290 - 2x (Na + K)

A diarreia secretória é a que possui o mais vasto diagnóstico diferencial. A clínica pode trazer pistas com outros sinais e sintomas associados. Um exemplo, que o texto lembra ser uma causa rara (<1%), mas que podem ter seu diagnóstico sugerido pela clínica associada são os tumores neuroendócrinos. Dependendo da apresentação, a avaliação inicial pode ser com EDA + Bx e colonoscopia, podendo se ampliar para avaliação do intestino delgado (cápsula endoscópica), imagem de abdomen (TC / US) e outros exames de acordo com a suspeita de outra causa primária.

Açucares são causa frequente de diarreia osmótica (especialmente deficiência de lactose) e a presença de um pH fecal < 6 sugere etiologia por açucares (mal digeridos que são fermentados por bactérias luminais).

A diarreia funcional, a principal representante sendo a síndrome do intestino irritável, melhora à noite (sono) e com jejum, e tende a não causar repercussões sistêmicas importantes (perda de peso, queda de albumina, sangue nas fezes e dor abdominal progressiva sugerem outro diagnóstico). A síndrome do intestino irritável, causa mais frequente de diarreia funcional, pode ser diagnosticada clinicamente (critérios de Roma III ou Manning), embora em casos duvidosos se lança mão de exames complementares para excluir outras causas.

5) Há possibilidade de transtorno factício?

Após exaustiva investigação, sempre com resultados negativos, há de se considerar transtorno factício. Algumas sugestões são a avaliação da osmolaridade fecal mensurada. As fezes não devem ter osmolaridade menos que a séria (290 mOsm) então osmolaridades menores podem sugerir diluição (água, urina) ou osmolaridades maiores que 600 mOsm adição de outras substâncias, como suco de tomate. Epidemiologicamente os pacientes nesse perfil tendem a ser do sexo feminino, mais jovens, nível sócio-econômico mais elevado e com conhecimento ou trabalho na área de saúde.

Perguntas de partida:

1) Após quanto tempo a diarreia pode ser considerada crônica?
a) 1 semana
b) 2 semanas
c) 4 semanas
d) 3 meses

2) Qual dos abaixo é causa de pseudo-diarreia a ser excluída na investigação de diarreia crônica?
a) Constipação com fecaloma
b) Incontinência Fecal
c) Medicamentos
d) Todos acima

3) Com relação a investigação da diarreia aguda, qual a alternativa correta?
a) É igual para imunocompentes e imunosuprimidos
b) Não se deve fazer até pelo menos 2 semanas
c) Tratamento empírico com anti-helmínticos é uma boa primeira estratégia em países subdesenvolvidos
d) Profissionais que lidem com manipulação de alimentos devem ser investigados.

4) Inicialmente, como devem ser classificadas as diarreias crônicas?

a) Aquosa, esteatorreia, inflamatória

b) Alta, média, baixa

c) Osmótica, secretória, funcional

d) Medicamentosa, factícia, orgânica

5) Como confirmar a presença de esteatorreia?

a) Presença de 7 g de gordura nas fezes em 24 horas em uma dieta com 100 g de gordura

b) Presença de fezes que boiam

c) Presença de calcificações pancreáticas

d) Todos acima

6) Como proceder a investigação de paciente que apresenta diarreia crônica com esteatorreia?

a) Solicitar colonoscopia

b) Solicitar EDA com biópsia + avaliação de imagem de pâncreas

c) Solicitar EDA, colonoscopia e enzimas pancreáticas

d) Confirmar esteatorreia após 2 semanas para proceder a investigação

7) Quais anticorpos devem ser solicitados na suspeita de doença celíaca?

a) Anti-endomísio IgA, Anti-gliadina IgG

b) Anti-endomísio IgG, Anti-gliadina IgA

c) Anti-transglutaminase IgG, Anti-gliadina IgG

d) Anti-transglutaminase IgA, anti-endomísio IgA

8) Quais dos achados abaixo sugerem presença de diarreia aquosa secretória?

a) Gap osmolar fecal < 50 mOsm e ausência de melhora com jejum

b) Gap osmolar fecal < 50 mOsm e pH fecal < 6

c) Gap osmolar fecal > 125 mOsm e melhora da diarreia com jejum

d) Gap osmolar fecal >125 mOsm e pH fecal > 6

9) Qual dos abaixo sugere diarreia osmótica por carbohidratos?

a) pH < 6

b) Osmolaridade fecal medida > 600 mOsm

c) Presença de lactoferrina

d) Presença de leucócitos fecais

10) Qual a suspeita diagnóstica em paciente com diarreia crônica aquosa que apresenta na colonoscopia manchas amarronzadas em cólon que à biópsia evidenciam depósito de lupofuscina em macrófagos?

a) Doença celíaca

b) Abuso de laxantes

c) Colite microscópica

d) Doença inflamatória intestinal

Gabarito

1-C, 2-D, 3-D, 4-A,  5-A, 6-B, 7-D, 8-A, 9-A, 10-B

Vamos renovar a receita de omeprazol?

De: atualizacaofarmaceutica.com

O Omeprazol é um medicamento da classe dos inibidores de bomba de prótons (IBP). Como outros exemplos temos o Pantoprazol, Lanzoprazol, Esomeprazol e Rabeprazol.

Essas medicações agem diminuindo a secreção de ácido (H+) das células parietais do estômago ao bloquear a bomba de prótons, conhecida como H+/K+ ATPase.

Apesar da segurança e eficácia quando corretamente indicados, os IBP não são medicações inócuas e deve se ter em mente as indicações para sua prescrição.

O uso crônico de IBP pode resultar em:

• Deficiência de cálcio com aumento do risco de fraturas
• Deficiência de magnésio
• Deficiência de Ferro com anemia
• Deficiência de Vitamina B12
• Aumento da chance de pneumonia
• Aumento da chance de infeção por Clostridium difficile
• Nefrite intersticial aguda
• Alguns podem inibir ação de antiagregantes plaquetários (cuidado para quem tem stent coronariano)
• É controversa associação com alguns tipos de câncer

Isso não deve ser motivo de pânico, pois são efeitos relativamente raros. Entretanto, muitas vezes somos procurados para renovar uma receita de omeprazol para que alguém possa comprar, por exemplo, na farmácia popular ou pegar no posto (muitas vezes nem mesmo é o paciente). Isso pode levar a uma armadilha de perpetuação de prescrição, como vimos já vimos no post das receitas azuis, em que benzodiazepínicos aumentam em 50% a chance de demência. Com boa intenção, podemos pensar estar ajudando... Mas como para todo remédio, os IBP precisam ter uma indicação válida. Então fica a dica de não se prescrever sem saber para que e para quem se está prescrevendo.

Mais informações:

Presse Med. 2013 Feb;42(2):e53-62. doi: 10.1016/j.lpm.2012.09.016. Epub 2012 Dec 10.
[Emergent adverse effects of proton pump inhibitors].

Cleve Clin J Med. 2011 Jan;78(1):39-49. doi: 10.3949/ccjm.77a.10087.
Proton pump inhibitor side effects and drug interactions: much ado about nothing?

Clique aqui para uma lista de artigos no pubmed com o tema.

Abraços,

Fluxograma de atendimento do Tx Hepático HUWC

Caros,

Segue um fluxograma encaminhado pela Dra. Karla serviço de transplante hepático com orientações para os procedimentos com pacientes do pré e pós Transplante.
Segue também uma escala dos médicos para contatar nos finais de semana.

FLUXOGRAMA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL DE PACIENTES EM LISTA DE TRANPLANTE HEPÁTICO NO HUWC

O paciente será recebido na recepção e encaminhado para atendimento no ambulatório de transplante nos turnos onde houver atividade ambulatorial, conforme a seguinte tabela:

	SEGUNDA	TERÇA	QUARTA	QUINTA	SEXTA
MANHÃ	Ambulatório Dra. Cyntia		Ambulatório Pós-tx Dr. João Batista	Ambulatório Pós-tx Dra. Cyntia, Dr. Tarciso, Dra. Karla
TARDE	Ambulatório de triagem Dr. Paulo Everton	Ambulatório Pré-tx Dra. Cyntia, Dr. Tarciso e Dra. Karla

Nos turnos onde não houver atendimento no ambulatório de transplante, bem como noites, sábados e domingos, será contactado o médico plantonista da enfermaria de clínica, conforme acordado com a direção, que avaliará a necessidade de internação do paciente em conjunto com o R1 de clínica médica plantonista ou não.

Se não houver necessidade de internação, o paciente poderá ser encaminhado para reavaliação no ambulatório de transplante mais próximo.

No caso de intercorrências dos pacientes pós-transplante de fígado, o paciente deve ser encaminhado ao ambulatório de transplantes ou à enfermaria do transplante no 3º andar (cirurgia).

Em caso de dúvidas, há escala de sobreaviso dos médicos do transplante nos finais de semana e feriados (escala com telefones em anexo).

Segue tabela com os médicos de sobreaviso nos finais de semana por todo ano de 2013.

Abraços,