Fui contatado pela comissão de prontuário do HUWC acerca do mau preenchimento dos nossos prontuários. Rasuras, evoluções, prescrições e pareceres sem identificação do paciente, sem identificação do interno e médico residente assistente, entre outros.
Recebi, na forma de comunicado aos internos e residentes o subescrito:
COMUNICADO
Srs. Médicos e Internos,
Considerando o Art. 87* do Código de Ética Médica, pedimos que sejam tomados os devidos cuidados nos registros executados no Prontuário do Paciente:
• Preencher completamente a anamnese, em formulário específico;
• Colocar nome completo e nº prontuário em todos os documentos: evoluções, prescrições, folhas de exame e pedidos de parecer;
• Datar e assinar as prescrições e evoluções com nome legível e CRM e/ou carimbo;
• Escrever de forma legível
* É vedado ao médico: Art. 87. Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente. § 1º O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.
Comissão de Revisão de Prontuários HUWC
Então nesse post, gostaria de ressaltar a importância do bom preenchimento dos nossos prontuários. Muito já podem ter se deparado nas revisões para pesquisa ou assistência com prontuários mal preenchidos, rasurados, não identificados… E sempre se reclama que o prontuário não presta, que nas revisões não foi possível descobrir como foi feito o diagnóstico ou quando foi iniciada tal terapêutica. Mas devemos refletir, quem preenche esse prontuário? NÓS!
Devemos ter máximo zelo e cuidado nessa atitude que, apesar de muitas vezes ser laboriosa e tediosa, é ato inerente da atividade e profissão médica.
Com relação à evolução, acrescento algumas linhas. Vemos em vários hospitais, públicos ou privados, micro evoluções de 2-3 linhas que não informam nada. Mas de forma oposta, vemos nos hospitais escola evoluções quilométricas, repetindo todas medicações, parâmetros e exame físico como uma receita de bolo, muitas vezes mantendo a conduta há anos (não se sabe nem o que se está mantendo) e não raramente dizem absolutamente nada…
Procurem na evolução responder três perguntas:
• Por que o paciente está internado?
• O que falta para ele ir pra casa?
• O que um plantonista precisa saber desse caso em uma emergência?
Os demais registros são desenrolares dessas perguntas…
Não esqueçam que, como sempre, temos que individualizar para cada paciente. Exemplo é um paciente com mielite transversa que é feito todo exame de "EGB, aaa, eupneico, corado, hidratado…" ausculta, abdomen, extremidades tudo igual, mas que não são avaliados nível sensitivo, reflexos etc. diariamente…
Abraços,
Devemos ter máximo zelo e cuidado nessa atitude que, apesar de muitas vezes ser laboriosa e tediosa, é ato inerente da atividade e profissão médica.
Com relação à evolução, acrescento algumas linhas. Vemos em vários hospitais, públicos ou privados, micro evoluções de 2-3 linhas que não informam nada. Mas de forma oposta, vemos nos hospitais escola evoluções quilométricas, repetindo todas medicações, parâmetros e exame físico como uma receita de bolo, muitas vezes mantendo a conduta há anos (não se sabe nem o que se está mantendo) e não raramente dizem absolutamente nada…
Procurem na evolução responder três perguntas:
• Por que o paciente está internado?
• O que falta para ele ir pra casa?
• O que um plantonista precisa saber desse caso em uma emergência?
Os demais registros são desenrolares dessas perguntas…
Não esqueçam que, como sempre, temos que individualizar para cada paciente. Exemplo é um paciente com mielite transversa que é feito todo exame de "EGB, aaa, eupneico, corado, hidratado…" ausculta, abdomen, extremidades tudo igual, mas que não são avaliados nível sensitivo, reflexos etc. diariamente…
Abraços,
Boa, Rainardo! Um prontuário bem feito é fundamental em qualquer lugar do mundo!
ResponderExcluirE necessário tanto pra assistência como para pesquisa e estatística.
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