Caso clínico para discussão no New England de 19/05/2016: Mulher de 37 anos com psicose

Caros,

Segue caso clínico para discussão no New England de 19/05/2016:

• Mulher de 37 anos com psicose

O caso clínico completo será disponibilizado após a discussão.

• Case 14-2016: A 37-Year-Old Woman with Adult-Onset Psychosis. N Engl J Med 2016;374:1875-83.

Abraços,

Caso clínico para discussão no New England de 12/05/2016

Caros,

Segue caso clínico para discussão no New England de 12/05/2016:

• Homem com perda subaguda da acuidade visual

O caso clínico completo será disponibilizado após a discussão.

• Case 1-2014: A 32-Year-Old Man with Loss of Vision and a Rash. N Engl J Med 2014;370:159-66.

Abraços,

Qual anticoagulante preferir na TVP (Trombose Venosa Profunda)? Anticoagulantes novos ou Varfarina?

A warfarina (veja posts prévios: Dicas para manejo de anticoagulação com warfarina e CME - Varfarina) tradicionalmente consagrada como principal anticoagulante oral no nosso meio,  compartilha agora espaço com novos anticoagulantes orais anti trombínicos e anti fator Xa (Anticoagulantes direstos).  

O UpToDate em um Practice Changing Uptade dá preferência a eles no tratamento de TVP, exceto em gestantes, pacientes com câncer ativo e insuficiência renal grave. Claro, como sempre, temos que contextualizar para nossa realidade a disponibilidade, custo, preferência do paciente, necessidade de monitorização laboratorial etc.

Agent selection for anticoagulation in venous thromboembolism

Practice Changing UpDate: For long-term anticoagulation for venous thromboembolism in most nonpregnant patients who do not have severe renal insufficiency or active cancer, we suggest a direct oral anticoagulant (ie, apixaban, edoxaban, rivaroxaban, or dabigatran) rather than other agents (Grade 2B). Guidelines for the treatment of acute venous thromboembolism (VTE) were issued by The American College of Chest Physicians (ACCP) [1]. Compared with earlier versions of the guidelines, the direct oral anticoagulants (DOACs) apixaban, edoxaban, rivaroxaban, or dabigatran are now the preferred agents for long-term anticoagulation in patients who are not pregnant and do not have active cancer or severe renal insufficiency. This preference was based upon randomized trials that consistently reported similar efficacy, a lower bleeding risk, and improved convenience when compared with warfarin. We agree with this preference for DOACs in patients with acute VTE, understanding that choosing among anticoagulants frequently depends upon availability and cost as well as patient comorbidities and preferences.

See 'Venous thromboembolism: Long-term anticoagulation, section on 'Selection of agent'.

1. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e419S. For most non-pregnant patients who do not have severe renal insufficiency (eg, creatinine clearance <30 mL/minute) or active cancer, we suggest a direct oral anticoagulant (ie, apixaban, edoxaban, rivaroxaban, or dabigatran) rather than other agents (Grade 2B). In general, these agents have similar efficacy to warfarin and a lower risk of bleeding; however, access to a reversal agent may be limited. Direct oral anticoagulants are NOT suitable for the treatment of hemodynamically unstable pulmonary embolism (PE), massive iliofemoral deep vein thrombosis (DVT), those who are pregnant, or those with severe renal insufficiency. Dosing of these agents is individualized. (See 'Selection of agent' above and 'Direct thrombin and factor Xa inhibitors' above.)

Caso clínico para discussão no New England de 05/05/2016

Caros,

Segue caso clínico para discussão no New England de 05/05/2016:

• Mulher de 49 anos com afasia e hemiplegia durante vôo transatlântico

O caso clínico completo será disponibilizado após a discussão.

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Abraços,

CFM esclarece uso de mídias sociais

CFM publica esclarecimento que se relaciona a publicidade médica em mídias sociais:

Art. 1° O texto do Anexo I – Critérios para a relação dos médicos com a imprensa (programas de TV e rádio, jornais, revistas), no uso das redes sociais e na participação em eventos (congressos, conferências, fóruns, seminários etc.) – na frase: “É vedado ao médico, na relação com a imprensa, na participação em eventos e no uso das redes sociais:” passa a vigorar com a seguinte redação:
“É vedado ao médico, na relação com a imprensa, na participação em eventos e em matéria jornalística nas redes sociais:”. 

Leia a íntegra em http://portal.cfm.org.br/images/PDF/resolucaocfmpublicidade.pdf

Turma de Abril de 2016 - Serviço de Clínica Médica HUWC

Turma de Abril de 2016 - Clínica Médica HUWC

Abraços e sucesso a todos! 

Utilidade Pública: Serviço de Reabilitação Neurológica gratuita pela Liga de Fisioterapia Neurológica da UFC

SERVIÇO DE UTILIDADE PÚBLICA

Caso clínico para discussão no New England de 27/04/2016

Caros,

Segue caso clínico para discussão no New England de 27/04/2016

• Homem de 18 anos com febre, trombocitopenia e dor abdominal

O caso clínico completo será disponibilizado após a discussão.

• Case 1-2016: An 18-Year-Old Man with Fever, Abdominal Pain, and Thrombocytopenia. N Engl J Med 2016;374:165-73.

Abraços,

Diabetes como equivalente de doença coronariana: Quais evidências?

Diabetes é um fator de risco conhecido de doenças cardiovasculares. Foi por muito tempo utilizado, inclusive em guidelines de dislipidemia, como equivalente de doença coronariana e automaticamente classificando seu portador como tendo alto risco cadiovascular (RCV), independentemente da idade do doente ou tempo da doença.

Guidelines mais recentes recomendam avaliação individualizada do RCV (apesar de haver controvérsia da melhor forma de se calcular esse risco - Framingham? ASCVD - Pooled Cohort Equation?).

De forma geral, após 10 anos de diabetes, esse estudo demonstrou que o RCV torna-se similar.

Diabetes as a coronary risk equivalent

Diabetes mellitus (DM) is frequently referred to as a "coronary risk equivalent," meaning that the risk of a coronary heart disease (CHD) event is similar between individuals with DM and individuals with known CHD. However, this “equivalency” averages together patients with widely varying CHD risks, and many patients with DM have much lower risks. This was examined in a prospective cohort study that followed more than 1.5 million adults (ages 30 to 90) for a median of 9.9 years [3]. The rate of new CHD events was lower in patients with DM than in those with a prior CHD event (12.2 versus 22.5 events per 1000 person-years); the risk of events was similar only in patients who had DM for more than 10 years.

Rana JS, Liu JY, Moffet HH, et al. Diabetes and Prior Coronary Heart Disease are Not Necessarily Risk Equivalent for Future Coronary Heart Disease Events. J Gen Intern Med 2016; 31:387.

Visita de prescrição - comentários

Caros,

Fizemos mais uma visita de prescrição. Essa sessão contou com a participação especial do farmacêutico Dr. Neto e das residentes multiprofissionais Camila e Taline. Essa interação multidisciplinar foi muito profícua sendo espaço para tirada de dúvidas logísticas, clínicas e farmacológicas. 

Algumas observações importantes são descritas abaixo:

Uma prescrição foi editada em projeção por meio de um iPad e discutida com diversos cenários clínicos. As recomendações são sobre prescrições em geral.

• Não esquecer as orientações da dieta!
• Cuidado com os impressos! Nessa prescrição o item 2 saiu como "glicose 5%". Apesar de um erro sem impacto nesse caso, demonstra nossa necessidade de revisar cada prescrição. Caso fosse outra medição, representaria dose 10 vezes menor.
• Apesar de haver publicações que demonstram vantagem em tempo estendido de infusão dos carbapenêmicos, o Meropenem disponível no hospital atualmente (da Biochimico) só tem estabilidade garantida por uma hora, devendo portanto ser prescrito em bôlus ou em até 60 min.
• Não esquecer de datar início de tratamentos importantes como início de corticóide (item 8) e RIPE (item 7).
• Hidrocortisona pode ser prescrita em bôlus ou então, conforme rotina da UTI, como 200 mg em 200 ml SF 0,9% correndo em BIC 24h.
• IMPORTANTE: Quando velocidade de infusão e diluição não são colocados, o padrão da enfermagem é diluir em 100 ml SF0,9% e aplicar em 30 min.
• Não prescrever "Conforme rotina"! Você deve especificar a rotina.
• Para Anfotericina B, em pacientes com restrição a volume, é possível concentrar 1 FA em 250ml SG5%, sendo na bula possível até diluir 1 mg/1 ml.
• Cuidado com grande concentração de medicações. Lembrar que sempre são desprezados cerca de 15-20 ml que ficam no equipo e quanto maior a concentração, maior a quantidade de medicação que fica no equipo.
• Sempre avaliar judiciosamente o uso de Omeprazol (item 14). Via de regra é feito demais para profilaxia (sem indicação) e mantido por via EV quando se pode fazer VO/SNE. Sempre avaliar possibilidade suspender ou mudança EV → VO. Tentar enxugar a prescrição.
• Omeprazol no HU tem preparo próprio para ser administrado por sonda. Concentração é 20 mg/10 ml. Obs: Quando grânulos são macerados há necessidade de preparo básico (bicarbonato feito pela farmácia); quando não macerado para ingestão os grânulos devem ter preparo ácido (como suco de laranja, limão, cítricos em geral)
• Preferir as apresentações em solução disponíveis na casa e não macerar comprimidos = prescrever comprimidos quando VSNE (itens 12 e 13)
• Cuidado com medicações que somadas podem ultrapassar dose máxima (item 9 e 15). Nesse caso não ultrapassa, mas lembrar de associações como Tylenol + Tylex em prescrição. Tivemos casos de ultrapassar dose máxima segura para paracetamol.
• Prezar prescrever os nomes pelo princípio ativo no SUS. É obrigatório! (item 13)
• Com relação aos dias de prescrição de ATB no HUWC - norma CCIH:
• Quando não são realizadas todas as doses em 24 horas, deve ser prescrito D0 (por exemplo começar piperacilina + tazobactam às 20h). Item 3 realmente é D0.
• Quando são realizadas todas as doses de um dia ou posologia de 24/24h, deve ser prescrito D1. Item 5 da prescrição seria D1 e não D0.
• Preferir amarrar os horários de mensuração de Dx e não deixar 6/6h ou 8/8h.
• Sempre deixar amarrada nova mensuração de Dx após uso de glicose 50%
• Preferir uso EV ao uso IV. Segurança de prescricão. IV por vezes é confundido com IM
• Evitar sintomáticos "se" caso o paciente não venha apresentando o sintoma. P.ex. se nunca teve febre, não deixar dipirona se febre. Se nunca teve náuseas e/ou vômitos e nem fará algo que justifique (p.ex. ciclofosfamida) não deixar plasil se N/V. Sendo algo novo, deve ser avaliado pelo plantonista.
• Quando medicações estão rodeladas (item 13) sem justificativa, saber o porquê que não foi feita.
• Sempre deve ser feita avaliação de interação de medicações e algumas definitivamente acendem uma luz vermelha para isso como:
• Amiodarona e antiarritmicos
• Warfarina
• Anticonvulsivantes
• Coxip
• Deve-se utilizar aplicativos grátis como Medscape, Epocrates, Micromedex, Uptodate para avaliar:
• Interações medicamentosas
• Compatibilidade de soluções
• Compatibilidade de correr em "Y" no mesmo acesso
• Especificar preferencialmente o número do item em prescrições condicionais (item 9). Colocar "item 5" e não "ANFO B". Apesar de óbvio, pode haver confusões.

Agradecemos a participação de todos e esperamos fortalecer cada vez mais o cuidado multidisciplinar com envolvimento do máximo de profissionais.

Abraços,